中山市社會(huì)保險(xiǎn)生育待遇異地備案申請(qǐng)表(編輯修改稿)
2025-05-13 12:56 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 60。元□住院分娩費(fèi)用□28周以上引產(chǎn)□順產(chǎn)□難產(chǎn)（含剖腹）□多胎（胎數(shù)）□計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用□放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器□皮下埋植術(shù)□流產(chǎn)術(shù)（含自然流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)）□28周以下引產(chǎn)□輸精（卵）管結(jié)扎術(shù)□輸精（卵）管復(fù)通術(shù)□生育津貼□已異地備案異地備案登記號(hào)：產(chǎn)檢選點(diǎn)登記號(hào)：□未就業(yè)配偶未就業(yè)配偶登記號(hào)：□未異地備案自行到市外未辦異地備案說明：□市內(nèi)就診市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算說明：□其他承諾：本人對(duì)申請(qǐng)表中所填的內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)，且未享受異地社保或新農(nóng)合的相應(yīng)待遇。若與事實(shí)不符，愿意承擔(dān)一切法律責(zé)任。參保人（或代辦人）簽名：年月日本人委托先生/小姐（身份證號(hào)碼：）辦理生育保險(xiǎn)待遇相關(guān)事宜，聯(lián)系電話委托人簽名：160
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