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正文內(nèi)容

31業(yè)務(wù)管理制度(編輯修改稿)

2025-05-11 11:01 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 為醫(yī)院全稱,處方箋的標(biāo)題、姓名、性別、年齡單位(地址)和處方日期;中項(xiàng)左上角注明“R”或“ Rp”,處方的正文是處方的主要部分,包括藥物劑型、名稱、規(guī)格、數(shù)量和用法;處方下項(xiàng)包括醫(yī)師、調(diào)配人、記帳或收款人簽字(蓋章),簽名應(yīng)簽全名及醫(yī)師處方開出的年、月、日。處方書寫要求(1)處方上項(xiàng):處方上項(xiàng)內(nèi)容必須按上述基本要求項(xiàng)目書寫齊全。年齡須寫實(shí)足年齡,小兒年齡須寫明幾個月,新生兒須注明天數(shù),不能用y、m、d代表年、月、日、天。日期用公歷,均用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。(2)藥品名稱:藥品名稱以新版藥典或正式出版藥學(xué)權(quán)威出版物收載的藥品名稱,新藥以國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)中的名稱為準(zhǔn),亦可采用寫商品名。藥品名稱可用中文、拉丁文、英文書寫。但不得用化學(xué)元素符號、化學(xué)分子式、中外文合稱、漢語拼音、更不能用代號書寫或隨意簡寫、縮寫。西藥不得與中成藥和中藥飲片書寫在同一處方上。中文名、拉丁文或外文名應(yīng)分處方書寫,不能中外混寫用同一張?zhí)幏?;?)藥品劑型:藥品劑型稱為制劑,制劑有幾十種。有的藥品可制成多種劑型,為了保證安全用藥,故必須寫明劑型,而且書寫要規(guī)范。中文藥品劑型寫在中文藥品名稱后面,外文藥品劑型,用外文寫在外文藥品名稱前面。一種藥品名稱和劑型的中文不得混用。(4)藥品劑量:藥品劑量要準(zhǔn)確。使用劑量應(yīng)以中國新版藥典或正式出版藥學(xué)權(quán)威出版物書籍收載的藥品名稱,或國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。如醫(yī)療特殊需要超劑量的,醫(yī)師須在劑量旁邊重加簽字方可調(diào)配。如超過劑量而又未簽名,藥劑人員應(yīng)詢問醫(yī)師,查明情況后再予以調(diào)配。(5)藥品規(guī)格、數(shù)量:藥品規(guī)格、數(shù)量應(yīng)準(zhǔn)確清楚。,即克(g) 、毫克(mg) 、微克(ug) 、毫升(ml) 、國際單位(IU)計(jì)算。片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位,注射劑以支、瓶為單位,并注明含量。以“克”為單位的“g”可省略不寫,劑量小數(shù)點(diǎn)必須填寫,小數(shù)點(diǎn)前如無整數(shù),必須加零,也必須加小數(shù)點(diǎn)和零,以免錯誤。數(shù)量寫在藥品規(guī)格之后。普通藥品處方的處方一般不超過1周量(慢性疾病如結(jié)核病專用藥可按療程給藥)。麻醉藥品每張?zhí)幏降淖⑸鋭┎坏贸^2天常用量;片劑、酊劑、糖漿劑不得超過3天常用量,連續(xù)使用不超過7天。(6)用法:用法應(yīng)準(zhǔn)確?!皊ig”表示用法,處方必須標(biāo)明用藥的具體方法,如口服、肌內(nèi)注射(肌注)、靜脈注射、外用藥部位等和用藥時(shí)間;須經(jīng)患者自己第二次調(diào)配的藥品,應(yīng)注明用量和方法。(7)處方書寫:處方用藍(lán)或黑墨水鋼筆、簽字筆或毛筆書寫,字跡要清楚明了,不得涂改;如有必要修改,醫(yī)師必須在修改處簽字,以示負(fù)責(zé)。(8)中藥處方基本同西藥處方,但開寫藥品名稱時(shí),凡屬藥典收載的,一寫要用正名,不得用別名。計(jì)量單位用“g”,不得用“兩”、“錢”等。若有特殊用法一定要注明,如車前子包煎,生大黃要后下,磁石要包先煎等。中草藥處方每行應(yīng)寫四味藥。處方權(quán)限(1)遵照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定,醫(yī)師的處方必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的各科注冊醫(yī)師開出,無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證又未注冊無處方權(quán),不得開寫處方;執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方權(quán)只限于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。開處方應(yīng)簽全名或蓋章。)醫(yī)師不得為自己和自己的親屬開寫處方,一般情況下,醫(yī)師處方只限于本科室病種,不得開寫其他科室病種處方。(2)麻醉藥品處方權(quán)限須由醫(yī)院審定,授予具有執(zhí)業(yè)資格證的注冊醫(yī)師開具,并將有麻醉藥品處方權(quán)的注冊醫(yī)師名單及該醫(yī)師簽名或印章模式存檔;同量交藥房,以作為該藥房藥劑人員調(diào)配處方的依據(jù)。麻醉藥品處方由注冊醫(yī)師簽名或蓋章。(3)實(shí)習(xí)醫(yī)師、無處方權(quán)的醫(yī)師要在有處方權(quán)的注冊醫(yī)師指導(dǎo)下開處方,并經(jīng)審核加簽注冊醫(yī)師姓名后方可生效。(4)藥劑人員必須具有中專以上藥劑專業(yè)畢業(yè)并應(yīng)有執(zhí)業(yè)證方能調(diào)配處方。藥劑人員有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師科學(xué)、合理用藥。發(fā)現(xiàn)處方有錯誤時(shí)應(yīng)通知醫(yī)師更改,更改后才能調(diào)配發(fā)藥。對違反規(guī)定亂開處方、濫用藥品的情況,藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配;對差錯處方,藥房要建立錯誤處方登記本進(jìn)行登記,對醫(yī)師開寫的錯誤處方(配伍禁忌、超過劑量、名稱、用法不清等)定期報(bào)醫(yī)技部,并向有關(guān)科室通報(bào)有關(guān)情況。(5)藥劑人員不得擅自開寫或修改處方。注意事項(xiàng)(1)書寫處方時(shí)態(tài)度要嚴(yán)謹(jǐn),應(yīng)按病情慎重選擇藥品劑量和用法。(2)在開寫藥品商品名時(shí)一定要注意同一藥品不同商品名稱,防止同一處方重復(fù)同一藥品。(3)若要開多種藥品聯(lián)合應(yīng)用時(shí),應(yīng)考慮多種藥物合用時(shí)的相互作用問題,有些藥品即可使藥效加強(qiáng)或副作用減輕,但亦有些藥品也可使藥效減弱或出現(xiàn)不應(yīng)有的毒副作用。(4)醫(yī)師要警惕藥品不良反應(yīng),尤其應(yīng)警惕新上市藥品的不良反應(yīng)。中藥的不良反應(yīng)亦有時(shí)出現(xiàn),應(yīng)該引起重視。國家對藥品不良反應(yīng)實(shí)行逐級、定期報(bào)告制度。嚴(yán)重或罕見的藥品不良反應(yīng)須隨時(shí)報(bào)告,必要時(shí)可超越級報(bào)告。(5)規(guī)定做皮試的藥品,醫(yī)務(wù)人員要按規(guī)定進(jìn)行觀察,其結(jié)果注明在處方皮試藥品的左上方,并簽名負(fù)責(zé)。(6)根據(jù)《藥品管理法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》,普通處方保存1年,精神及毒性藥品處方保存2年,麻醉藥品處方保存3年。超過保存期的處方,報(bào)經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后銷毀,并登記備查。(5)處方當(dāng)天有效,超過期限需經(jīng)醫(yī)師更改日期,重新簽字方可調(diào)配。(6)藥房要做到醫(yī)知藥源,藥知醫(yī)用。藥房要定期或不定期進(jìn)行處方分析,載出通病并及時(shí)與臨床聯(lián)系,及時(shí)處理。附: 醫(yī)療處方質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)序號項(xiàng)目內(nèi) 容評分扣分1處方規(guī)格處方規(guī)格正確、各類處方區(qū)分明確52內(nèi)容完整規(guī)范 處方楣欄填寫齊全(5分) 藥名正規(guī),字跡清楚(10分) 藥物劑型清楚(10分) 藥物劑量準(zhǔn)確、清楚(10分) 藥品規(guī)格、數(shù)量準(zhǔn)確清楚(10分) 用法正確,必要時(shí)向患者交特清楚(10分)553處方簽名 具有處方權(quán)的醫(yī)師簽全名(5分) 調(diào)配、核發(fā)人雙簽名(5分)104合理用藥藥品配伍正確,無重復(fù)用藥、濫用藥,不開大處方,無違反毒、麻藥使用規(guī)定155其他 規(guī)定做皮試的藥物處方注明皮試觀察時(shí)間和結(jié)果(10分) 急診藥物有標(biāo)記(5分)15總計(jì)100注:總分≥90分為合格,不具備處方權(quán)的人員開具的處方計(jì)0分。 評審員 : 年 月 日 附: 規(guī)范處方書寫示例Rp: Rp: 膽益寧片 1002瓶Sig. 2 . Sig. 5 棕色合劑 100ml1瓶 心痛定片10mg20片Sig. 10ml po Sig. 10mg Rp: Rp:皮試 青霉素針 40萬iu6支 . 250ml1瓶Sig. 40萬iu . . 繼注 青霉素鈉針300萬iu 3天 Sig. iv .gtt Rp: Rp:%氧氟沙星針100 ml6支 3瓶Sig. 100ml . Sig. 100ml iv .gtt %替哨唑針100 ml3瓶 21片 Sig. 100ml . gtt Sig. Rp: Sig. aa iv. gtt. 1%生愛爾溶液 100 ml1瓶 Rp: 麻醉處方用法:涂患處 2次/日 杜冷丁針100 mg1支(5 ml加水至50 ml沖陰道 2/日) Sig. 100 mg Rp:10%魚石脂軟膏10g2支用法:外敷患處 2次/日第五節(jié) 門診(留觀)病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)病歷是病人發(fā)病情況、即往健康狀況、檢查治療、護(hù)理和醫(yī)療效果的記錄,為了規(guī)范醫(yī)院門診病歷,力求符合科學(xué)性、系統(tǒng)性和完整性,現(xiàn)規(guī)定統(tǒng)一的書寫格式,請各科醫(yī)生遵照執(zhí)行。病歷書寫要求:(1)病歷書寫要求及時(shí)、準(zhǔn)確、實(shí)事求是,內(nèi)容力求完整、系統(tǒng)、重點(diǎn)突出,文字精練、簡明扼要,避免含糊籠統(tǒng)、主觀臆斷,更不得偽造各種報(bào)告,記錄數(shù)字要確切無誤。(2)要求正確運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語,文字通順,字跡工整,標(biāo)點(diǎn)正確,無錯別字,不得隨意涂改。(3)各種癥狀和體征應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄,不得用醫(yī)學(xué)診斷名詞,不得用癥狀或者體征代替診斷,疾病診斷及手術(shù)名稱依照國家規(guī)定的疾病和手術(shù)名稱分類書寫。(4)藥名一律用中文,英文或拉丁文,不得用化學(xué)分子式,度量單位須用國家統(tǒng)一規(guī)定名稱(厘米,毫米,微米,微毫米,公升,公斤,克,毫克,微克等)書寫。(5)病歷書寫一律用藍(lán)黑鋼筆及碳素筆,各種輔助檢查單應(yīng)張貼整齊無缺。(6)門(急)診病歷完成時(shí)間,接診醫(yī)師應(yīng)在詢問診時(shí)即時(shí)完成,手術(shù)病人必須按程序書寫完畢后再行手術(shù),對急診患者的病歷書寫應(yīng)在處理完畢后立即完成。(7)搶救危重患者時(shí)一定要書寫病歷及搶救記錄,對急診收入院觀察的患者要書寫觀察記錄。病歷內(nèi)容要求:Ⅰ、初診:(1)各科病歷卡封面應(yīng)填寫清楚:姓名、性別、年齡(足實(shí)年齡)、婚姻狀況(已,未婚)、原籍、家庭地址、電話、出生年月日、單位、職業(yè)、藥物過敏史、既往重大病史。(2)病人首頁記錄:A、就診日期:年、月、日、時(shí)。B、主訴:包括主要部位,癥狀(體征)及其持續(xù)時(shí)間(20個字以內(nèi))。C、病史(或現(xiàn)病史):要重點(diǎn)突出本次發(fā)病日期、主要癥狀、伴隨癥狀、來本醫(yī)院門診前診斷情況和療效、簡述與本次疾病有關(guān)的過去史、個人史(女性月經(jīng)史、生育史)及家族史、特殊情況尚需要注明過敏史(致敏物質(zhì))以及遺傳學(xué)免疫學(xué)等方面的情況。D、體檢:一般情況如BP、P、R和重要臟器心肺的檢查,神志、發(fā)育、營養(yǎng)、體態(tài)等陽性以及有助于鑒別診斷的有關(guān)體征;專科檢查:重點(diǎn)描述陽性體征和??茩z查所見陽性體征。E、化驗(yàn),B超、心電圖、X光檢查:記錄檢查結(jié)果,檢查報(bào)告單整齊貼在最后一頁。F、印象:診斷及確診,如診斷不明,可在病名后加“?”。G、處理:1)治療原則:包括術(shù)后記錄、手術(shù)探察所見、麻醉方式、手術(shù)程序簡介,必要時(shí)繪模式圖,術(shù)后處理及注意事項(xiàng),轉(zhuǎn)到病室后的一般情況。2)用藥名稱、劑量、劑型、數(shù)量、用法,需做過敏試驗(yàn)者應(yīng)注明。3)其他處理情況(包括建議休息、進(jìn)一步檢查措施、簽發(fā)病情證明、注意事項(xiàng)等)。H、經(jīng)治醫(yī)生簽全名:要求必須正規(guī),應(yīng)簽全名于右下方,清晰能辨認(rèn)。需上級醫(yī)師審核簽名者,應(yīng)在署名醫(yī)師左側(cè)畫斜線相隔。復(fù)診:(1)就診日期:年、月、日、時(shí)。(2)簡單病史:上次診治后的病情變化和治療反應(yīng),有關(guān)進(jìn)一步診斷或鑒別診斷的病史,與上次癥狀、體征相同者可用“病史同前”來表述。(3)檢查:著重記錄原來陽性的變化及新出現(xiàn)的陽性體征。(4)補(bǔ)充化驗(yàn)和其他輔助檢查項(xiàng)目(填寫檢查結(jié)果并粘貼好檢查報(bào)告單)。(5)印象:修正診斷及確診;診斷、處理措施要求與初診要求相同。(6)處理:內(nèi)容要求同初診病歷。(7)經(jīng)治醫(yī)生簽名。(8)第三次接診時(shí)如診斷不能明確者,必須進(jìn)一步確診(包括提出進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目,或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查)附: 門診病歷書寫格式要求病歷封面要將患者姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、住址等填寫清楚,年齡不能寫“成”,若系新病人就診,應(yīng)按初診病歷格式寫;若系舊病人復(fù)診,則按復(fù)診病歷格式書寫。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面,以便復(fù)診時(shí)參考。門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)完成。 初診格式:科、年月日主訴:現(xiàn)病史既往史、個人史、家庭史等(要求簡要記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史或其他有意義的病史)體格檢查:(主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果特殊檢查結(jié)果初步診斷處理與建議:(1) (2) 醫(yī)師簽名: 【示例】內(nèi)科: 年月日主 訴:陣發(fā)性咳嗽半月現(xiàn)病史:半月前受涼后開始咳嗽,呈陣發(fā)性,無畏冷發(fā)熱,無咯血及胸痛,效果不好。既往史:有10余年慢性咳嗽史,曾診斷為“慢性支氣管炎”,不吸煙。否認(rèn)肺結(jié)核病史。體格檢查: BP 128/80mmHg,無呼吸困難,唇不發(fā)紺,雙肺散在干性啰音,未聞及濕性啰音,心率90次/min,律齊,無雜音。腹平軟無壓痛,肝脾未觸及,雙下肢無浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):Hb 120g/L, WBC 109/L,N ,L 。初步診斷:慢性支氣管炎急性發(fā)作.處 理:(1) 胸片 (2) 交沙霉素 9片 po (3) 復(fù)方甘草糖漿 100ml 10ml po醫(yī)師簽名:
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