【文章內(nèi)容簡介】 1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差 □1良好 2一般 3差 □輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應1無 2有 □ 1無 2有 □ 1無 2有 □ 1無 2有 □ 此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥 □ 1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥 □1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥 □1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥 □用藥情況藥物名稱1用法每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱3 用法每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他藥物用法每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg轉診原 因機構及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名 65 / 662型糖尿病患者隨訪服務記錄表姓名: 編號□□□□□□□□隨訪日期 年 月 日年 月 日 年 月 日 年 月 日隨訪方式1門診 2家庭 3電話□1門診 2家庭 3電話□1門診 2家庭 3電話□1門診 2家庭 3電話□癥狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他其他慢病1無2冠心病3腦卒中4其他□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□體征血壓（mmHg）////體重（kg）////體質(zhì)指數(shù)////足背動脈搏動1未觸及 2觸及□1未觸及 2觸及□1未觸及 2觸及□1未觸及 2觸及□其他生活方式指導日吸煙量 /　　支 /　　支 /　　支 /　　支日飲酒量 /　 兩/　 兩 /　 兩 /　 兩運 動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次主食（克/天）////心理調(diào)整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵醫(yī)行為1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□輔助檢查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白％檢查日期：月日糖化血紅蛋白％檢查日期：月日糖化血紅蛋白％檢查日期：月日糖化血紅蛋白％檢查日期：月日服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥 □1規(guī)律2間斷3不服藥 □1規(guī)律2間斷3不服藥 □1規(guī)律2間斷3不服藥 □藥物不良反應1無 2有□1無 2有□1無 2有□1無 2有□低血糖反應1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥□用藥情況藥物名稱1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：轉診原因機構及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名健康體檢表姓名： 編號□□□□□□□□體檢日期年 月 日責任醫(yī)生內(nèi) 容檢 查 項 目癥狀1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體 溫℃脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左 側/ mmHg右 側/ mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評估*1滿意 2基本滿意 3說不清楚 4不太滿意 5不滿意□老年人生活自理能力自我評估*1 可自理（0～3分） 2輕度依賴（4～8分）3 中度依賴（9～18分) 4 不能自理（≥19分）□老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分 □老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 □生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉□每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙　　　2已戒煙　　　 3吸煙 　 □日吸煙量平均 支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天□ 日飲酒量平均 兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲□ 開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是 2否 □飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒 4黃酒 ５其他 □/□/□/□職業(yè)病危害因素接觸史1無 2有（工種 從業(yè)時間 年） 毒物種類 粉塵 防護措施1無 2有 放射物質(zhì) 防護措施1無 2有 物理因素 防護措施1無 2有 化學物質(zhì) 防護措施1無 2有 其他 防護措施1無 2有 □□□□□臟器功能口 腔口唇 1紅潤 2蒼白 3發(fā)紺 4皸裂 5皰疹齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙)咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生□□□視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力1聽見 2聽不清或無法聽見□運動功能1可順利完成 2無法獨立完成其中任何一個動作□查體 眼 底*1正常 2異常 □ 皮 膚1正常 2 潮紅 3蒼白 4 發(fā)紺 5黃染 6色素沉著 7其他 □鞏 膜1正常 2 黃染 3充血