【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 入側(cè)腦室，而且能夠早期處理脈絡(luò)膜后動(dòng)脈，因此特別適用于由脈絡(luò)膜后動(dòng)脈供血的腫瘤。（1）麻醉與體位。手術(shù)在全麻下進(jìn)行。病人取仰臥位，上半身抬高15176。?20176。（2）常規(guī)消毒鋪巾。皮膚切口位于冠狀縫前額部。皮瓣翻向前，從顱骨外板分離。中線鉆2孔，銑刀銑下骨瓣。懸吊硬腦膜，應(yīng)暴露上矢狀竇，弧形剪開(kāi)硬腦膜，翻向上矢狀竇側(cè)，沿縱裂依次暴露扣帶回和胼胝體，胼胝體可供切開(kāi)的部位位于膝部和體部的前2/3，損傷壓部可能產(chǎn)生嚴(yán)重的后遺癥。?。 位于優(yōu)勢(shì)半球側(cè)腦室的腫瘤，也可采用對(duì)側(cè)大腦半球與大腦鐮之間的間隙經(jīng)胼胝 體切除腫瘤，從而避免了因優(yōu)勢(shì)半球腦組織的過(guò)度牽拉和部分橋靜脈的切斷所致 的神經(jīng)功能障礙。（3）其余操作同經(jīng)額葉皮質(zhì)入路。，或腫瘤在側(cè)腦室內(nèi)向上發(fā)展，以及腫瘤侵犯扣帶回或腫瘤發(fā)生于扣帶回時(shí)，經(jīng)胼胝體入路行腫瘤全切除受到一定的限制。為此，Yasargil等提出經(jīng)扣帶回人路。切開(kāi)一側(cè)扣帶回不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。手術(shù)取冠狀切口或一側(cè)額頂部“U”形切口,從大腦縱裂進(jìn)入，達(dá)扣帶回，切開(kāi)扣帶回前部，然后抵達(dá)側(cè)腦室內(nèi)行腫瘤切除。該入路的缺點(diǎn)為可能損傷扣帶回周圍動(dòng)脈?！咀⒁馐马?xiàng)】。術(shù)前應(yīng)對(duì)病人的影像學(xué)資料（包括CT、MRI及血管造影等)進(jìn)行全面的研究，了解腫瘤的大小、位置、血液供應(yīng)以及有無(wú)腦積水等。一個(gè)理想的手術(shù)入路應(yīng)符合以下要求：①腫瘤的暴露好，經(jīng)非功能區(qū)造口，腦皮質(zhì)血管要少，易達(dá)到腫瘤的主體和基底部；②能早期暴露并處理腫瘤的供血?jiǎng)用}。 ，其意義大于腦室內(nèi)的供應(yīng)動(dòng)脈，皮質(zhì)靜脈損傷、深部靜脈血栓形成是術(shù)后產(chǎn)生神經(jīng)功能缺失的重要原因。大腦內(nèi)靜脈和大靜脈的損傷可能引起間腦水腫，出現(xiàn)精神癥狀、昏迷髙熱、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、瞳孔縮小、肢體僵直等，甚至死亡。在切除室間孔附近的腫瘤時(shí)，要防止損傷大腦內(nèi)靜脈和附近的深靜脈。術(shù)中應(yīng)先行瘤內(nèi)切除，待腫瘤縮小后再切除瘤壁，有利于保護(hù)瘤周圍和腦室壁的血管。顯露和牽引皮質(zhì)時(shí)動(dòng)作要輕柔。在打通室間孔時(shí)注意勿損傷丘紋靜脈。，避免血液流入腦室系統(tǒng)。術(shù)后徹底止血，并反復(fù)用生理鹽水沖洗術(shù)野至流出液變清。腦室內(nèi)盡量不使用止血紗布或明膠海綿止血，以免堵塞腦脊液循環(huán)通路引起腦積水。，以減少術(shù)后腦脊液的分泌量。，術(shù)后放置引流管做腦室外引流，使含血的腦室液及時(shí)引流到顱外，對(duì)減少術(shù)后血腫以及血性腦脊液所致的發(fā)熱有一定幫助。引流管一 般放置2?3d拔除，放置過(guò)久易引起顱內(nèi)感染。，應(yīng)盡可能地做到全切，術(shù)中打通室間孔，恢復(fù)腦脊液的正常循環(huán)。但是對(duì)于腫瘤范圍較廣、手術(shù)操作困難、腦水腫較嚴(yán)重者，則不應(yīng)盲目地追求全切，以免引起術(shù)后嚴(yán)重的功能障礙。對(duì)于此類腫瘤只能進(jìn)行部分或大部分切除，再行去骨瓣減壓，術(shù)后行全腦放射治療或行立體定向放射外科治療。 【手術(shù)后并發(fā)癥】。主要由于側(cè)腦室腫瘤對(duì)周圍結(jié)構(gòu)侵犯和壓迫以及手術(shù)對(duì)腦組織的損傷所致，包括運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言及視覺(jué)功能障礙等。主要由于較大的腫瘤被切除以及腦積水被解除，使顱內(nèi)壓突然降低所致。Tanaka報(bào)道約40%的側(cè)腦室腫瘤病人手術(shù)后可出現(xiàn)硬腦膜下積液，其中11%的病人因癥狀明顯需要行引流手術(shù)。多見(jiàn)于經(jīng)皮質(zhì)腦室入路行側(cè)腦室腫瘤切除術(shù)的病人，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為29%?70%，癲癇一旦發(fā)生，應(yīng)行抗癲病治療。術(shù)前腦積水往往由于腦脊液循環(huán)通路受阻和腦脊液過(guò)度分泌所致。術(shù)后腦積水多因腫瘤切除不徹底以及腦室內(nèi)積血等原因造成，對(duì)這類患者，一旦有顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)，應(yīng)行腦室分流術(shù)。 。第五節(jié) 腦室穿刺側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)操作規(guī)范一、適應(yīng)證（1）神經(jīng)系統(tǒng)X線檢查，向腦室內(nèi)注入對(duì)比劑或氣體做腦室造影。 （2）抽取腦脊液標(biāo)本行生化和細(xì)胞學(xué)檢查等。（3）鑒別腦積水的類型，常須做腦室及腰椎的雙重穿刺測(cè)試腦室與蛛網(wǎng)膜下隙是否通暢。做腦室酚紅（PSP)或靛胭脂試驗(yàn)等。 （1）因腦積水引起嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的病人，特別是搶救急性枕骨大孔疝導(dǎo)致呼吸功能障礙者，行腦室引流暫時(shí)緩解顱內(nèi)壓是一種急救性措施，為進(jìn)一步檢查、治療創(chuàng)造條件。（2）腦室內(nèi)出血的病人，穿刺引流血性腦脊液可減輕腦室反應(yīng)及防止腦室系統(tǒng)阻塞。（3）開(kāi)顱術(shù)中為降低顱內(nèi)壓，以改善手術(shù)區(qū)的暴露，常穿刺側(cè)腦室，引流腦脊液。術(shù)后，尤其是在顱后窩術(shù)后，為解除反應(yīng)性顱內(nèi)高壓，也常用側(cè)腦室外引流。（4）引流炎性腦脊液,或向腦室內(nèi)注入藥物以治療顱內(nèi)感染.（5）做腦脊液分流手術(shù)時(shí)，將分流管腦室端置人側(cè)腦室。 二、禁忌證。如頭皮感染、硬腦膜下積膿或腦膿腫病人，腦室穿刺可使感染向腦內(nèi)擴(kuò)散,且有膿腫破入腦室的危險(xiǎn)。，做腦室穿刺可引起病變出血，必須十分慎重。3．有明顯出血傾向者，禁做腦室穿刺。 ，,穿刺須謹(jǐn)慎,因突然減壓有失明危險(xiǎn)。彌散性腦腫脹或腦水腫。腦室受壓縮小者。穿刺困難。引流亦無(wú)價(jià)值。三、操作方法及程序，并測(cè)量進(jìn)針深度。（1）額角穿剌（穿刺側(cè)腦室前角）：常用于腦室造影及搶救性引流,亦可用于腦脊液分流術(shù)。顱骨鉆孔部位位于發(fā)際內(nèi)或冠狀縫前2?,中線旁開(kāi)2?3cm, 穿刺方向與矢狀面平行,對(duì)準(zhǔn)兩外耳道假想連線,深度依據(jù)影像學(xué)資料測(cè)量而定。（2）枕角穿刺（穿刺側(cè)腦室三角區(qū)）：常用于腦室造影、側(cè)腦室小腦延髄池分流術(shù)和顱后窩手術(shù)中及手術(shù)后的持續(xù)性腦脊液引流。顱骨穿刺點(diǎn)位于枕外隆凸上方 6?7cm，中線旁開(kāi)3cm，穿刺方向與矢狀面平行，對(duì)準(zhǔn)同側(cè)眉弓中點(diǎn)。深度依據(jù)影像學(xué)資料測(cè)量而定。（3）側(cè)腦室穿刺（穿刺側(cè)腦室三角區(qū)）：常用于腦室心房分流術(shù)或腦室腹腔分流術(shù)等。在外耳道上、后方各3cm處做顱骨鉆孔后，用穿刺針垂直刺入。右利手 者禁經(jīng)左側(cè)穿刺，因易造成感覺(jué)性失語(yǔ)。(4)經(jīng)前囟穿刺：適用于前囟未閉的嬰幼兒。經(jīng)前囟側(cè)角的最外端穿剌，其方向與額入法相同。前囟大者與矢狀面平行刺入。前囟小者，針尖稍向外側(cè)。，鋪巾，局部麻醉。以尖刀在選好的穿刺部位刺一小孔。以帶管芯的穿刺針穿過(guò)骨孔，刺透硬腦膜，按上述方向逐漸進(jìn)針，動(dòng)作應(yīng)平穩(wěn)而緩慢，注意阻力的改變。至有腦脊液流出時(shí)， 拔除管芯，外接引流管及引流瓶。固定穿刺管。四、注意事項(xiàng)，避免感染擴(kuò)散。、過(guò)多釋放腦脊液，以免引起顱內(nèi)出血或小腦幕切跡上疝。五、手術(shù)后并發(fā)癥，形成竇道。第六節(jié) 氣管切開(kāi)術(shù)一、傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)【適應(yīng)證】。任何原因引起的3?4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除時(shí)，應(yīng) 及時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)。，因昏迷、顱腦病變、神經(jīng)麻痹、呼吸道燒傷等引起喉肌麻痹, 咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或嘔吐物易進(jìn)入氣管不能咳出，可做氣 管切開(kāi)術(shù)，便于通過(guò)氣管套管吸出分泌物，減少呼吸道死腔，改善肺部氣體交換。3．頸部外傷，為了減少感染，促進(jìn)傷口愈合，可行氣管切開(kāi)。有些頭頸部大手術(shù)，為了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通暢，須做預(yù)防性氣管切開(kāi)術(shù)?！窘勺C】(1)氣管切開(kāi)部位存在感染。(2)氣管切開(kāi)部位存在惡性腫瘤。（3）解剖標(biāo)志難以辨別。2．相對(duì)禁忌證（1）甲狀腺增生肥大。（2）氣管切開(kāi)部位曾行手術(shù)（如甲狀腺切除術(shù)等）。 （3）出凝血功能障礙?！静僮鞣椒俺绦颉? 病人取仰臥位，頸肩部墊枕，使頸部處于過(guò)伸位。 自甲狀軟骨下緣至胸骨上窩處，沿頸前正中線縱行切開(kāi)皮膚及皮下組織。3．分離頸前肌層 用止血鉗沿頸中線做鈍性分離，以拉鉤將胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌用相等力量向兩側(cè)牽拉，以保持氣管的正中位置，并以手指觸摸氣管，避免氣管偏離或?qū)夤苷`拉于拉鉤內(nèi)。 甲狀腺峽部覆蓋于第2?4氣管環(huán)前壁。若其峽部不寬，在其下緣稍行分離，向上牽拉，便能暴露氣管，若峽部過(guò)寬，可將其切斷、縫扎。 分離氣管前筋膜，在氣管第3?4軟骨環(huán)“T”形或“Y”形切開(kāi)氣管。切勿切斷第一環(huán)，以防傷及環(huán)狀軟骨而引起喉狹窄。切口亦勿超過(guò)第5環(huán)，以免發(fā)生出血和氣腫。 用氣管擴(kuò)張器或彎止血鉗撐開(kāi)氣管切口，插入已選妥的帶管芯的套管，取出管芯，即有分泌物自管口咳出，用吸引器將分泌物吸凈。如無(wú)分泌物咳出，可用少許棉花置于管口，視其是否隨呼吸飄動(dòng)，如不飄動(dòng)，則套管不在氣管內(nèi)，應(yīng)拔出套管，重新插入。 以縛帶將氣管套管的兩外緣牢固地縛于頸部，以防脫出?？`帶松緊要適度。8．合氣管套管以上的切口，以縫合，不必縫合切口下部，防皮下氣腫。二、經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)【適應(yīng)證】基本同傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)。【禁忌證】基本同傳統(tǒng)氣管切開(kāi)，兒禁用?！痉俺绦颉浚_認(rèn)：氣管套管的套囊沒(méi)有破漏并處于非 充盈狀態(tài)；氣管套管的管芯可在氣管套管內(nèi)自由移動(dòng)