【文章內(nèi)容簡介】 皮質(zhì)激素治療時出現(xiàn)的庫欣綜合征引起“自我形象紊亂”這一護(hù)理診斷是屬于（ ）A．疾病因素 B．治療因素 C．情境因素 D．成熟發(fā)展因素 E．心理因素14．因老化所致的老人“軀體活動障礙”這一護(hù)理診斷是屬于（ ）A．疾病因素 B．治療因素 C．情境因素 D．成熟發(fā)展因素 E．心理因素15．“嬰兒有行為能力增強的潛力”屬于（ ）A．現(xiàn)存的護(hù)理診斷 B．有危險的護(hù)理診斷 C．健康的護(hù)理診斷 D．可能的護(hù)理診斷 E．合作性問題16．下列不是護(hù)理診斷構(gòu)成的是（ ）A．診斷名稱 B．定義 C．診斷依據(jù) D．相關(guān)因素 E．危險因素17．關(guān)于護(hù)理診斷“清理呼吸道無效”相關(guān)因素的陳述，以下錯誤的是（ ）A．清理呼吸道無效 與痰液粘稠有關(guān) B．清理呼吸道無效 與體弱、咳嗽無力有關(guān) C．清理呼吸道無效 與腹部術(shù)后切口疼痛有關(guān) D．清理呼吸道無效 與肺氣腫伴感染有關(guān) E．清理呼吸道無效 與痰阻氣道有關(guān)18．“活動無耐力：活動后心悸、氣促：與心功能不全所致心輸出量減少有關(guān)?！睘椋? ）A．PES陳述方式 B．PE陳述方式 C．PSE陳述方式 D．PS陳述方式 E．ES陳述方式19．關(guān)于糖尿病患者知識缺乏護(hù)理診斷的陳述，以下正確的是（ ）A．知識缺乏 缺乏糖尿病飲食方面的知識 B．知識缺乏 缺乏糖尿病知識C．知識缺乏 與缺乏糖尿病飲食方面的知識有關(guān) D．知識缺乏 與缺乏糖尿病知識有關(guān) E．知識缺乏 缺乏糖尿病相關(guān)知識20．“潛在并發(fā)癥：心律失常”屬于（ ）A．現(xiàn)存的護(hù)理診斷 B．有危險的護(hù)理診斷 C．健康的護(hù)理診斷 D．可能的護(hù)理診斷 E．合作性問題21．對護(hù)理診斷名稱的清晰、準(zhǔn)確的描述，并以此與其他診斷相鑒別是護(hù)理診斷的（ ）A．名稱 B．定義 C．診斷依據(jù) D．相關(guān)因素 E．類型 22．“主要的癥狀和體征”是護(hù)理診斷的（ ） A．名稱 B．定義 C．診斷依據(jù) D．相關(guān)因素 E．以上均是 23．下列護(hù)理診斷應(yīng)列在首位的是（ ） A．生活不能自理 B．焦慮 C．氣體交換受損 D．有皮膚完整性受損的危險 E．排便異常：便秘24. 護(hù)理診斷的相關(guān)因素中不包括（ ） A．治療因素 B．心理因素 C．成熟發(fā)展因素 D．家庭遺傳因素 E．情境因素25．下列護(hù)理診斷的陳述中屬于P的是（ ） A．氣體交換受損 B．紫紺 C．呼吸困難 D．PaO2為60mmHg E．與肺循環(huán)瘀血有關(guān)（二）A2型題26．一老年喪偶患者住院，暫時無人探視，且愿意與人交流，在沒有收到更多的資料之前，護(hù)理人員可提出“有社交孤立的可能”，屬于（ ）A．現(xiàn)存的護(hù)理診斷 B．有危險的護(hù)理診斷 C．健康的護(hù)理診斷 D．可能的護(hù)理診斷 E．合作性問題27．患者，女，30歲，缺鐵性貧血。護(hù)理診斷“營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與患者長期慢性失血有關(guān)，表現(xiàn)為乏力，皮膚黏膜蒼白”，其中“營養(yǎng)失調(diào)”屬于護(hù)理診斷的（ ） A．問題 B．名稱 C．定義 D．診斷依據(jù) E．相關(guān)因素28．患者，男，58歲，因胸悶氣短入院，通過評估分析，得出護(hù)理診斷為“活動無耐力 與心輸出量減少有關(guān)”。該患者護(hù)理診斷的相關(guān)因素為（ ）A．治療因素 B．疾病因素 C．情境因素 D．成熟發(fā)展因素 E．心理因素29．劉先生，30歲，因寒戰(zhàn)，發(fā)熱，咳嗽，咳鐵銹色痰，右側(cè)胸痛2天入院。護(hù)理體檢T41℃，P110次/min，BP60/38mmHg，R40次/min，嗜睡，右肺呼吸音弱，可聞及支氣管呼吸音。該患者的護(hù)理診斷，下列不妥的是（ ）A．肺炎球菌肺炎伴感染性休克 B．體溫過高 C．疼痛 D．氣體交換受損 E．組織灌流量改變30．患者，女，22歲，因腹痛、腹瀉、嘔吐而診斷為急性腸炎入院。護(hù)理體檢：℃，水樣便。以下對該患者相關(guān)護(hù)理診斷的描述正確的是（ ）A．腹瀉 與弧菌感染有關(guān) B．發(fā)熱 與體溫過高有關(guān) C．食欲下降 與嘔吐有關(guān) D．腹瀉 與患者飲食不當(dāng)有關(guān) E．急性腸炎：高熱、嘔吐、腹瀉二、名詞解釋1．護(hù)理診斷2．合作性問題3．首優(yōu)問題三、填空題1．NANDA的每個護(hù)理診斷基本由 、 、 、 四部分組成。2．護(hù)理診斷的類型有 、 、 、 、 。3．護(hù)理診斷的陳述方式有 、 、 。4．對做出某一護(hù)理診斷時有支持作用的依據(jù)，但不一定每次做出該診斷時都存在的依據(jù)是 。5．確立相關(guān)因素的重要意義是可以為制定護(hù)理措施 。6．PES公式多用于 的陳述，但熟練應(yīng)用時可省略 。7．對于 護(hù)理人員的作用重點在于監(jiān)測，運用醫(yī)囑和護(hù)理措施來共同處理以減少或解決并發(fā)癥的發(fā)生。四、簡答題1．陳述護(hù)理診斷的注意事項有哪些？2．護(hù)理診斷與合作性問題有什么不同？3．簡述護(hù)理診斷形成的步驟。五、論述題護(hù)理人員應(yīng)如何選擇并確定護(hù)理診斷？參考答案一、選擇題（一）A1型題1．D 2．C 3．C 4．A 5．B 6．A 7．B 8．E 9．E 10．C 11．A 12．B 13．B 14．D 15．C 16．E 17．D 18．A 19．A 20．E 21．B 22．C 23．C 24．D 25．A （二）A2型題26．D 27．B 28．B 29．A 30．D二、名詞解釋1．護(hù)理診斷：是護(hù)士針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題/生命過程反應(yīng)的臨床診斷。2．合作性問題：是指不能通過護(hù)理措施獨立解決的由疾病、治療、檢查所引起的并發(fā)癥。3．首優(yōu)問題：是指威脅患者生命的緊急情況，需要護(hù)理人員立即采取措施處理的護(hù)理診斷。如氣道、呼吸、心臟或循環(huán)等的問題，以及生命體征（如體溫、血壓、脈搏等）異常的問題等。三、填空題1．診斷名稱 定義 診斷依據(jù) 相關(guān)因素2．現(xiàn)存的護(hù)理診斷 有危險的護(hù)理診斷 健康的護(hù)理診斷 可能的護(hù)理診斷 綜合征3．三部分陳述 二部分陳述 一部分陳述4．次要依據(jù)5．提供依據(jù)6．現(xiàn)存的護(hù)理診斷 S部分7．合作性問題四、簡答題1．陳述護(hù)理診斷的注意事項有哪些？（1）規(guī)范使用 NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱（2）相關(guān)因素的陳述，應(yīng)使用“與……有關(guān)”的方式（3）在陳述護(hù)理診斷時，應(yīng)明確每個護(hù)理診斷只能解決一個實際的護(hù)理問題，但允許一個問題包含多個病因。（4）“知識缺乏”這一護(hù)理診斷的陳述方式是“知識缺乏（具體的）：缺乏……的知識”。（5）陳述護(hù)理診斷時，應(yīng)避免將臨床表現(xiàn)誤認(rèn)為是相關(guān)因素。（6）在書寫護(hù)理診斷時要避免引起法律糾紛的護(hù)理診斷陳述方式。（7）相關(guān)因素有時從已有的資料分析中無法確定，則可以寫成“與未知因素有關(guān)”，護(hù)理人員需進(jìn)一步收集資料，明確相關(guān)因素。2．護(hù)理診斷與合作性問題有什么不同？護(hù)理診斷合作性問題 描述各種類型的人類反應(yīng)包含人類反應(yīng)：主要指疾病、治療和檢查所產(chǎn)生的生理并發(fā)癥護(hù)士能作出診斷護(hù)士能作出診斷護(hù)士獨立治療和預(yù)防（需要護(hù)囑）護(hù)士協(xié)助醫(yī)生治療和預(yù)防（需要醫(yī)囑）護(hù)理焦點：預(yù)防和治療，獨立性的護(hù)理活動 護(hù)理焦點：預(yù)防、監(jiān)測疾病發(fā)生和情況變化。有時是獨立性護(hù)理活動，更多的是監(jiān)測和預(yù)防變化慢變化快3．簡述護(hù)理診斷形成的步驟。護(hù)理診斷的形成包括4個步驟：資料收集、資料整理、分析資料、選擇并確定護(hù)理診斷。五、論述題護(hù)理人員應(yīng)如何選擇并確定護(hù)理診斷？（1）護(hù)理診斷的名稱應(yīng)規(guī)范：護(hù)理診斷同醫(yī)療診斷一樣，具有嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性。應(yīng)使用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷，不可隨意編造護(hù)理診斷。（2）選擇護(hù)理診斷必須恰當(dāng)、準(zhǔn)確：護(hù)理診斷是制定護(hù)理計劃的依據(jù)，這就要求提出的護(hù)理診斷要恰當(dāng)、準(zhǔn)確。（3）嚴(yán)格依照診斷依據(jù)：診斷依據(jù)是作出護(hù)理診斷的判斷標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理人員必須熟知每一個護(hù)理診斷的依據(jù)，并在臨床工作中不斷實踐提高。（4）遵循“一元化”原則：即在護(hù)理診斷中盡量用一個護(hù)理診斷名稱解釋多種健康問題的原則?！耙辉钡闹饕m用情況是由一種原因造成的多種結(jié)果，而這多種結(jié)果可用一個適用范圍大的護(hù)理診斷涵蓋。（5）驗證和修訂診斷：初步護(hù)理診斷是否正確，應(yīng)在臨床護(hù)理實踐中進(jìn)一步驗證。護(hù)理人員需要進(jìn)一步收集資料或核實數(shù)據(jù)，以確認(rèn)或否定診斷性假設(shè)?？陀^、細(xì)致地觀察病情變化，隨時提出問題，查閱文獻(xiàn)尋找證據(jù)，對新的發(fā)現(xiàn)、新的檢查結(jié)果不斷進(jìn)行反思，予以解釋，是進(jìn)一步驗證和修訂護(hù)理診斷的方法。（6）護(hù)理診斷的排序：護(hù)理診斷確立后，若同時存在多個護(hù)理診斷和合作性問題時，通常按首優(yōu)問題、次優(yōu)問題、其他問題的順序排列，同時還應(yīng)注意排序的可變性。 1）首優(yōu)問題的確定：首優(yōu)問題是指威脅患者生命的緊急情況，需要護(hù)理人員立即采取措施處理的護(hù)理診斷。如氣道（airway）、呼吸（breathing）、心臟或循環(huán)（cardiac/circulation）等的問題，以及生命體征（如體溫、血壓、脈搏等）異常的問題等。2）次優(yōu)問題的確定：次優(yōu)問題是指雖然尚未處于威脅生命的緊急狀態(tài)，但需要護(hù)理人員及早采取措施，以避免情況的進(jìn)一步惡化。如意識改變、急性疼痛、急性排尿障礙、感染的危險、受傷的危險、實驗室檢查異常（如高鉀血癥等），以及需要及時處理的醫(yī)療問題（如糖尿病患者未注射胰島素）等。3）其他問題的確定：其他問題對患者的健康同樣重要，但對護(hù)理措施的必要性和及時性的要求并不嚴(yán)格。如知識缺乏、家庭應(yīng)對障礙、活動耐力下降等。4）排序的可變性：根據(jù)問題的嚴(yán)重程度及問題之間的相互關(guān)系，護(hù)理診斷的排序可相應(yīng)發(fā)生變化。如某患者因急性疼痛（次優(yōu)問題）而發(fā)生呼吸受限（首優(yōu)問題），但由于疼痛是引起呼吸受限的原因，此時疼痛應(yīng)為首優(yōu)問題，應(yīng)排在呼吸受限之前。（李壯苗）第四章 常見癥狀評估一、內(nèi)容提要1．癥狀是指患者主觀感受到的不適、痛苦的異常感覺或某些客觀病態(tài)改變概念不對。請查看經(jīng)典的診斷學(xué)教材表述。為了與原書稿保持一致故未修改，是健康評估的主要內(nèi)容，也是反映病情的重要指標(biāo)之一。疾病的癥狀很多，同一疾病可出現(xiàn)不同的癥狀，不同的疾病又可有某些相同的癥狀表現(xiàn)，臨床上，在評估疾病時，必須結(jié)合臨床所有資料，綜合分析以做出正確護(hù)理診斷。本章對臨床較為常見的部分癥狀進(jìn)行闡述。2．本章通過學(xué)習(xí)常見癥狀的基本概念、病因和發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)等內(nèi)容，對這些癥狀有比較完整的認(rèn)識；通過學(xué)習(xí)護(hù)理評估要點和主要護(hù)理診斷，從而能夠?qū)W會從相關(guān)病史和誘發(fā)因素、癥狀的特點、伴隨癥狀、對人體功能性健康型態(tài)的影響以及診療護(hù)理經(jīng)過等方面進(jìn)行綜合分析評估，指導(dǎo)護(hù)理診斷，并找出確切的診斷依據(jù)。3．癥狀是患者健康評估的重要組成部分，反映的是患者異常體驗和感覺等主觀資料，臨床上對癥狀進(jìn)行評估時，應(yīng)結(jié)合體征和其他相關(guān)客觀資料進(jìn)行評估，綜合判斷。二、重難點解析1．本章重點掌握常見癥狀的基本概念、臨床表現(xiàn)、護(hù)理評估要點、相關(guān)護(hù)理診斷，了解癥狀的病因、發(fā)病機制，通過學(xué)習(xí)，掌握癥狀的表現(xiàn)形式及特點，并能通過詢問，結(jié)合病史與誘因、伴隨癥狀、對患者功能性健康型態(tài)的影響、診療護(hù)理經(jīng)過等方面的資料進(jìn)行分析判斷，得出護(hù)理診斷。2．本章內(nèi)容的難點包括：癥狀的臨床表現(xiàn)與病理生理聯(lián)系，癥狀對患者功能狀態(tài)的影響，癥狀的病因及發(fā)病機制，護(hù)理評估的要點及內(nèi)容，護(hù)理診斷與癥狀的聯(lián)系。3．本章內(nèi)容復(fù)雜、醫(yī)學(xué)概念多，增加了學(xué)習(xí)的難度。①醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語較多，理解難度較大；②各癥狀的表現(xiàn)形式多而復(fù)雜，較難記憶，一方面，一種癥狀可見于多種不同的疾病，其表現(xiàn)型態(tài)不同其代表的意義不同。如發(fā)熱的熱型不同及其臨床意義亦不同，水腫部位不同其發(fā)生原因不同；另一方面，同一癥狀可有多種不同的表現(xiàn)型態(tài)，如急性心肌梗死患者的疼痛可表現(xiàn)為典型的心前區(qū)疼痛，也可表現(xiàn)為上腹部絞痛或肩背部疼痛。③各種癥狀的程度判定及分級要點，如發(fā)熱的臨床分度，便秘、失眠、意識障礙等各量表的評分標(biāo)準(zhǔn)。④各類癥狀的鑒別要點，如咯血與嘔血的鑒別，心源性水腫與腎源性水腫的鑒別，前庭周圍性眩暈與前庭中樞性眩暈的鑒別，暈厥、癔癥與意識障礙的鑒別，等等。因此，在學(xué)習(xí)過程中，應(yīng)充分理解并掌握癥狀的基本概念、臨床表現(xiàn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)癥狀的病因和發(fā)病機制及伴隨癥狀，結(jié)合其他評估內(nèi)容，為正確的護(hù)理診斷打下基礎(chǔ)。三、習(xí)題一、選擇題（一）A1型題1．發(fā)熱最常見的原因為（ ）A．無菌性壞死物質(zhì)吸收 B．變態(tài)反應(yīng) C．自主神經(jīng)功能紊亂 D．病原體感染 E．體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)2．屬于非感染性發(fā)熱的是（ ）A．乙型腦炎 B．風(fēng)濕熱 C．肺炎 D．丹毒 E．?dāng)⊙Y3．高熱的體溫范圍是（ ）A．～41℃ B．～38℃ C．～42℃ D．～39℃ E．42℃以上4．體溫數(shù)天持續(xù)在39～40℃，24小時以內(nèi)波動范圍不超過1℃，稱之為（ ）A．不規(guī)則熱 B．間歇熱 C．弛張熱 D．稽留熱 E．波狀熱5．下列疾病中，發(fā)熱最常見于（ ）A．肺炎 B．心肌梗死 C．風(fēng)濕熱 D．腦出血 E．腸梗阻6．心絞痛的胸痛多位于（ ）A．背部 B．劍突下 C．