【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 g Med 2022。 44:490 – 502. MRI BMJ VOLUME 332 28 JANUARY 2022 Ann Fam Med 2022。5:5762. Remanded by American College of Physicians PE臨床危險(xiǎn)性評(píng)分 ? PTE臨床可能性預(yù)測(cè)有 7項(xiàng) : ? ( 1) 臨床有 DVT癥狀、體征 (一側(cè)下肢周徑增大和深靜脈觸痛 ) 為 3 分 。 ? ( 2 ) 心率 100次 /min為 。 ? (3) 制動(dòng) (連續(xù)臥床時(shí)間超過(guò) 3 d)或 4周前行手術(shù)為 。 ? (4) 既往 DVT或 PTE為 。 ? (5)咯血為 1分 。 ? (6)惡性腫瘤 (化療或姑息治療正在進(jìn)行或已停止 6個(gè)月 )為 1分 。 ? (7) PTE與其他疾病相比 ,診斷可能性相同或更大為 3 分。 ? 預(yù)測(cè)可能性分級(jí) :低度可能性 2分 。中度可能性 2～ 6分 。高度可能性 6分。 外科理論與實(shí)踐 2022（ 5）， 2： 122－ 124 ? Epidemiology ? Etiology ? Diagnosis ? Treatment ? Prevention Treatment ? 抗凝治療是 PTEDVT的標(biāo)準(zhǔn)治療 ? 常用的抗凝藥物包括普通肝素 ( unfractionated heparin, UFH) 、低分子肝素 ( low molecularweight heparin, LMWH)和華法林 ? 普通肝素：最大作用時(shí)間是 2 min,半衰期為 115 h,與低分子肝素相比 能更快的發(fā)揮抗凝作用 ,可用于作為初始負(fù)荷劑量或急性大面積 PTE需快速扭轉(zhuǎn)病情時(shí)。對(duì) 心肺功能不好、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、肥胖 (體重 120 kg)和嚴(yán)重腎功能衰竭者 也推薦使用普通肝素。 ? LMWH：抗凝血因子 Xa活性的作用強(qiáng) ,出血和血小板減少不良反應(yīng)少 ,無(wú)需實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) ,因而備受青睞 ,也可用于 院外PTE－ DVT抗凝治療 。 2022年第七屆美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì) (ACCP－ 7 ) ? 在 PTE－ DVT確診后可開(kāi)始口服抗凝藥 ,建議在 LMWH 或 UFH治療第1 ～ 3 天開(kāi)始口服華法林 , 當(dāng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率 ( INR)穩(wěn)定在 ,可停用肝素 ,目標(biāo) INR應(yīng)在 ～ 。 ? 存在暫時(shí)危險(xiǎn)因素的患者：推薦口服抗凝藥物 3個(gè)月。 ? 腫瘤合并 PTEDVT患者：推薦 LMWH使用至少 3～ 6個(gè)月。 ? 特發(fā)性 PTEDVT首次發(fā)作：抗凝藥物應(yīng)使用至少 6～ 12個(gè)月。 ? 復(fù)發(fā) PTEDVT患者：應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。 新型抗凝藥物 /特點(diǎn) ? 凝血酶原 Ⅱ a和抗凝血因子 Xa的抑制劑戊聚糖鈉( fondaparinux) ? 直接凝血酶抑制劑 ximelagatran ? 因子 Ⅶ a /組織因子復(fù)合物抑制劑 NAPc2及諾保思泰( agartroban) 、 dabigatran、 razaxaban ? 選擇性高 /非動(dòng)物源性 ,無(wú)攜帶病原危險(xiǎn) /可固定劑量口服或皮下給藥 ,無(wú)需監(jiān)測(cè) /療效、安全性更加優(yōu)化 ? ximelagatran可引起肝臟酶升高 ,發(fā)生率約 6% ～ 7%。戊聚糖鈉半衰期長(zhǎng) (17 h) ,一旦發(fā)生大出血并發(fā)癥時(shí) ,不能被硫酸魚(yú)精蛋白逆轉(zhuǎn) ,目前也尚無(wú)方便有效的其他拮抗劑。 PTE溶栓治療 ? 中等劑量或較大劑量、高濃度較短時(shí)間內(nèi)靜脈藥物 ? 肺灌注掃描或 CTPA等無(wú)創(chuàng)檢查 ? 血壓正常超聲心動(dòng)圖提示右心室負(fù)荷增加 (血流動(dòng)力學(xué)頻臨不穩(wěn)定狀態(tài) )的急性 PTE也可溶栓治療 ? 一般不進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈局部溶栓治療 ? 急性大面積 PTE,特別是 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 (后者病死率高達(dá) 50% ) ,是溶栓治療的絕對(duì)適應(yīng)證 ? 超聲心動(dòng)圖顯示 右心室功能障礙的次大面積 PTE,多數(shù)主張溶栓治療 ,但尚有爭(zhēng)議 ? 伴頑固性嚴(yán)重低氧血癥或呼吸衰竭的 PTE患者 可作為溶栓治療的另一適應(yīng)證 ? 病情危重不能接受溶栓治療或無(wú)充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓的患者 ,可考慮導(dǎo)管抽吸碎栓術(shù)及血栓切除術(shù) ? 只對(duì)于 有嚴(yán)重腫脹或發(fā)紺可能形成肢體壞疽的下肢近端急性大塊靜脈栓塞 的患者推薦溶栓治療 ? 對(duì)發(fā)病 7d內(nèi)的新鮮血栓和非閉合性血栓溶栓效果較好 ? 用法： rtPA50100mg/2h； 外科理論與實(shí)踐 2022（ 5）， 2： 122－ 124 下腔靜脈濾器 ( inferior vena filter, IVC) ? 大多數(shù) DVT不推薦在抗凝治療基礎(chǔ)上常規(guī)使用 IVC ? 隨機(jī)試驗(yàn)顯示 : IVC組 PTE患者病死率、復(fù)發(fā)率并無(wú)降低 , DVT更常見(jiàn) ,發(fā)病 2年時(shí) IVC組 DVT復(fù)發(fā)率高于對(duì)照組 ? IVC主要用于存在抗凝治療禁忌證或出現(xiàn)并發(fā)癥 ,或盡管充分抗凝治療血栓仍復(fù)發(fā)者 ,如放置時(shí)推薦臨時(shí)使用。 ? 對(duì)于原發(fā)性腦出血合并近端深靜脈血栓的患者常需要抗凝治療或下肢靜脈濾器。對(duì)于后者盡管降低了近期 VTE事件復(fù)發(fā)，同時(shí)降低了可能出現(xiàn)的抗凝治療相關(guān)再出血，但對(duì)于靜脈血栓延展是否有預(yù)防作用還不清楚。 Arch Intern Med. 2022 May 27。162(10):11829. ? Epidemiology ? Etiology ? Diagnosis ? Treatment ? Prevention Prevention ? early mobilization ? Antithrombotic agents ? external pression devices ? The use of prehensive specialized stroke care(stroke units) incorporating rehabilitation is remended(Class I, Level of Evidence A). This remendation is unchanged from the previous guideline. ? The use of standardized stroke care order sets is remended to improve general management (Class I, Level of Evidence B). This remendation was not in previous guidelines. ? Early mobilization of less severely affected patients and measures to prevent subacute plications of stroke are remended (Class I, Level of Evidence C). This remendation is unchanged from the previous guideline. ? Assessment of swallowing before starting eating or drinking is remended (Class I, Level of Evidence B). This remendation is new. ? Patients with suspected pneumonia or urinary tract infections should be treated with antibiotics (Class I, Level of Evidence B). This remendation is similar to previous guidelines. ? Subcutaneous administration of anticoagulants is remendedfor treatment of immobilized patients to prevent deep vein thrombosis (Class I, Level of Evidence A). The ideal timing for starting these medications is not known. This remendation is unchangedfrom the previous guideline. ? Treatment of conitant medical diseases is remended(Class I, Level of Evidence C). This remendation is unchanged from the previous guideline. ? Early institution of interventions to prevent recurrent stroke is remended (Class I, Level of Evidence C). This remendation is similar to previous guidelines. Class II Remendations ? 1. Patients who cannot take food and fluids orally should receive nasogastric, nasoduodenal, or PEG feedings to maintain hydration and nutrition while