【文章內(nèi)容簡介】 ，以幫助需要卵子的夫婦。我們知道贈卵完全是自愿行為，但是我們可以得到部分醫(yī)藥費補(bǔ)償，但不能買賣卵子。 為了雙方后代的健康， 我有義務(wù)并同意在決定捐贈卵子之前進(jìn)行必要的健康檢查。我保證所填寫的《贈卵健康情況調(diào)查表》是真實的，保證我的家族中沒有我知道的遺傳性疾病和出生有缺陷子女的病史。 我們同意遵守贈者和受者、贈者和后代互盲原則，我們將不查詢受者及出生子女的信息。我們承諾放棄對所提供卵子受精形成的 胚胎、胎兒及出生子女的所有權(quán)，我們知道，在法律上我們對他 /她們也沒有任何權(quán)利和義務(wù)。 我們也知道 醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心的工作人員會對我們的身份信息嚴(yán)格保密，未經(jīng)我們同意，不得向受者和其他任何人透露。 考慮到贈卵將涉及到后代的倫理問題，為防止后代近親通婚，我們有義務(wù)接受該中心對我們的妊娠情況及出生的后代隨訪，并在我們通訊地址、電話等個人信息變更時及時通知中心。 我們已認(rèn)真閱讀并完全理解了捐贈卵子的有關(guān)細(xì)則和本知情同意書，還就我們關(guān)心的問題與醫(yī)生進(jìn)行了討論，并得到了滿意的答復(fù)， 在完全知情的情況下自愿簽署本知情同意書。 丈夫〔簽字〕： 日期 年 月 日 妻子〔簽字〕： 日期 年 月 日 醫(yī)生〔簽字〕： 日期 年 月 日 附件二：實施人類輔助生殖技術(shù)知情同意書參考樣式 。 14 病歷號 : 供精人工授精知情同意書 我們〔婦〕 〔夫〕 為合法夫妻，因患不育癥請求 醫(yī)院生殖 醫(yī)學(xué)中心診治，同意并 授權(quán)生殖中心醫(yī)生，使用衛(wèi)生部批準(zhǔn)的人類精子庫提供的匿名供精者冷凍精液做一次或多次人工授精。 生殖中心醫(yī)生告訴我們，他們將會盡量根據(jù)我們的意愿選擇合適供精者。但不同周期人工授精不一定都能夠用同一供精者精液。 我們知道：影響妊娠的因素很多，因此每次授精不一定都能保證妊娠成功，目前該中心周期妊娠率為 。我們也了解，正常人群中有一定比例的兒童（約 4%）生下來就有身體或智力缺陷，這種缺陷也可能在供精人工授精中發(fā)生，醫(yī)生是無法控制的。因此，我們理解而且也同意生殖中心醫(yī)生不為人工授精所生子代的出生缺陷負(fù)責(zé)。我們也了解，正常人群中 20%的妊娠以流產(chǎn)告終，這種情況也可能發(fā)生于人工授精后。此外，人工授精后妊娠與自然妊娠一樣，存在發(fā)生所有妊娠和分娩并發(fā)癥的可能。我們知道精子庫的冷凍精液是經(jīng)過嚴(yán)格篩查的，但仍然不能絕對避免傳染性傳播疾病的危險。在診療過程中，如果有證據(jù)表明實施該技術(shù)將會對后代產(chǎn)生嚴(yán)重的生理、心理和社會損害，醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)停止該項技術(shù)的實施。 我們承諾永不查詢供精者的確切身份，同樣對我們及子代的信息，生殖中心工作人員也有責(zé)任和義務(wù)保密。 我們知道，如果一個接受供精人工授精的婦女得到 了她丈夫同意，則其丈夫從法律上就應(yīng)是人工授精所生孩子的父親。我們承認(rèn)供精人工授精所生的孩子就是我和妻子的合法孩子，同自然受孕、分娩的后代享有同樣的法律權(quán)利和義務(wù)，包括被撫養(yǎng)權(quán)、受教育權(quán)、繼承權(quán)和贍養(yǎng)父母的義務(wù)，父母離異時對孩子監(jiān)護(hù)權(quán)等。我們對通過該輔助生殖技術(shù)出生的孩子〔包括對有出生缺陷的孩子〕同樣負(fù)有倫理、道德和法律上的權(quán)利和義務(wù)。 醫(yī)生已向我們詳細(xì)說明了供精人工授精 的有關(guān)細(xì)則，我們也閱讀了知情同意附件二：實施人類輔助生殖技術(shù)知情同意書參考樣式 。 15 書，并就我們關(guān)心的問題與醫(yī)生進(jìn)行了討論，得到了滿意答復(fù)。我們愿意選擇供精人工授精方法，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 我們確認(rèn)是在完全知情的情況下自愿簽署本知情同意書的。 丈夫〔簽字〕： 日期 年 月 日 妻子〔簽字〕： 日期 年 月 日 醫(yī)生〔簽字〕： 日期 年 月 日 附件二：實施人類輔助生殖技術(shù)知情同意書參考樣式 。 16 病歷號 : 供精知情同意書 精液捐贈完全是一種自愿行為。我自愿捐贈精液，理解并同意將我 所捐贈的精液冷凍儲存在衛(wèi)生部審查合格的人類精子庫，并提供給衛(wèi)生部批準(zhǔn)開展輔助生殖技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用于供精人工授精、供精體外授精 胚胎移植或醫(yī)學(xué)科學(xué)研究。 醫(yī)生已向我詳細(xì)介紹，作為一名志愿供精者，在簽署知情同意書后要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部“人類精子庫技術(shù)規(guī)范”的要求進(jìn)行健康檢查，合格者才能正式捐精，為此，我愿意按規(guī)范要求接受系統(tǒng)的健康檢查。 我已被告知在捐精前要禁欲 2— 7 天，而且要按照人類精子庫技術(shù)規(guī)范的要求采集精液。我同意在捐精期間每 6 個月做一次健康檢查，并接受精子庫醫(yī)生的隨訪。如果發(fā)現(xiàn)身體健康狀況有變化如 發(fā)燒等，尤其是與傳染病、性傳播疾病有關(guān)的變化，一定做到及時向醫(yī)生報告。如果發(fā)現(xiàn)篩查過程中沒有調(diào)查到的遺傳信息資料我也會如實向醫(yī)生提供。 我同意停止捐精后，繼續(xù)與精子庫醫(yī)師保持聯(lián)系，提供我健康及遺傳信息的最新情況，并在停止捐精后 6 個月再接受一次系統(tǒng)的健康檢查。 我保證不追問、不追蹤接受我精液的病人和由此獲得妊娠后子代的信息，我知道對出生的后代我既沒有任何權(quán)利也不承擔(dān)任何義務(wù)，而且我的身份也將得到嚴(yán)格保密。 我知道捐精對我的身體不會造成任何傷害。但需要花費我的時間和精力，為此我將得到相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ) 償，每次人民幣 元（包括誤工補(bǔ)助和交通費等）。 此外醫(yī)生還告訴我，我在任何時間都有權(quán)通過正常的程序退出捐精，在必要時精子庫也可以終止我捐精。 精子庫的醫(yī)生已詳盡地回答了我提出的所有問題。我也已完全了解作為供精者的權(quán)益和義務(wù)，同意向 人類精子庫捐精，遵守該精子庫的各項規(guī)章制度，并保證不再向其它人類精子庫捐精。 自愿供精者 (簽 名 ): 年 月 日 人類精子庫醫(yī)生 (簽 名 ): 年 月