【文章內(nèi)容簡介】 （ 退回 ） 個人帳戶清算表 》 ， 申報后 3個月后再辦理清戶業(yè)務(wù) 。 附 2. 養(yǎng)老待遇網(wǎng)上申報 從 2022年 1月 1日起 ， 按照市中心和分中心的統(tǒng)一安排部署 ， 結(jié)合參保單位工作實際 ， 擬在參保單位中實行養(yǎng)老保險待遇網(wǎng)上申報工作 ， 以減少參保單位往返時間和趟數(shù) 。 具體經(jīng)辦時間另行通知 。 社會保險醫(yī)療支付培訓(xùn) 醫(yī) 療 保 險 醫(yī) 療支 付部分 生 育 保 險 . 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 ? 1. 醫(yī)療保險待遇享受范圍 ? 2. 醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例 ? 3. 就醫(yī)流程和申報所需材料 ? 4. 醫(yī)療保險基金不予支付的費用 一 . 醫(yī)療保險待遇享受范圍 1. 住院治療醫(yī)療費用 (天津市范圍內(nèi)就醫(yī) )； 2. 急診搶救留觀并轉(zhuǎn)入住院前 7日內(nèi)的醫(yī)療費用； 3. 門診特殊病醫(yī)療費用 （ 門診特殊病共 10種疾病包括腎移植 、 腎移植術(shù)后抗排異 、 肝移植術(shù)后抗排異 、 癌證放療化療鎮(zhèn)痛治療 、 糖尿病 、 肺心病 、 紅斑狼瘡 、 偏癱 、 精神病 、 癲癇 、 再生障礙性貧血 、 慢性血小板減少性紫癜 。 ） 4. 普通門 （ 急 ） 診醫(yī)療費用； 二 . 支付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例 1. 住院醫(yī)療費起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額 3. 門診特殊病 門診特殊病起付線 1300元，支付比例為：在人 員 85%；退休人員 90%。 4. 普通門 (急 )診醫(yī)療費報銷標(biāo)準(zhǔn) 三 . 就醫(yī)流程和申報材料 ? 在本市定點醫(yī)院住院的應(yīng)在住院 5日內(nèi)到醫(yī)院醫(yī)保科或分 中心醫(yī)險科辦理住院醫(yī)保手續(xù) 。 所需材料：住院證 （ 蓋醫(yī)保章 ） 身份證 、 醫(yī)保證 、 醫(yī)?？? 對于短期內(nèi)重復(fù)住院的 （ 指出院后尚未與醫(yī)院辦理結(jié)算手續(xù) ， 因病又辦理住院手續(xù)的 ） ， 在辦理住院登記手續(xù)時 ，除攜帶上述規(guī)定證件外 ， 還要攜帶上次住院的費用證明 。 ? 由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)填寫 《 天津市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表 》 （ 加蓋醫(yī)保專用章 ） ， 參保人員或家屬持此表和轉(zhuǎn)入醫(yī)院的 《 住院證 》 到社保分中心辦理登記手續(xù) 。 經(jīng)審核同意后 ， 開具 《 待遇資格確認書 》 ， 持此書及 《 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表 》 到轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理住院手續(xù) 。 ? (1). 參保人員在住院期間轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由轉(zhuǎn)出責(zé)任醫(yī)院填寫 《 天津市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表 》 ，參保人員或家屬持此表和轉(zhuǎn)入醫(yī)院的 《 住院證 》 到社保分中心辦理登記，經(jīng)審核同意后，即可轉(zhuǎn)至北京協(xié)和醫(yī)院、北京阜外醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院及勞動保障行政部門指定的其他醫(yī)療機構(gòu)住院。 (2). 參保人員在本市定點醫(yī)院門診就醫(yī)后，醫(yī)院建議參保人員直接到北京 “ 三家 ” 社保指定醫(yī)院住院的，由轉(zhuǎn)往外阜責(zé)任醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院證明，參保人員到分中心辦理轉(zhuǎn)外阜住院登記手續(xù)，經(jīng)批準(zhǔn)后即可轉(zhuǎn)到三家社保指定醫(yī)院住院就醫(yī)。 可以辦理轉(zhuǎn)外阜醫(yī)院就醫(yī)責(zé)任醫(yī)院 醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院、醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、第一中心醫(yī)院、中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、醫(yī)大附屬腫瘤醫(yī)院、天津醫(yī)院、環(huán)湖醫(yī)院、第四醫(yī)院、胸科醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、肺科醫(yī)院、長征醫(yī)院、人民醫(yī)院、中心婦產(chǎn)科醫(yī)院眼科醫(yī)院、口腔醫(yī)院、血液病醫(yī)院、安定醫(yī)院 ? （急）診就醫(yī) 門（急）診大額醫(yī)藥費是指在一個醫(yī)療年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)院門（急）診的費用和定點零售藥店購藥的費用，數(shù)額累計超過 800元以上至 5000元之間的部分。 參保人員門（急）診就醫(yī)報銷流程 ? (1). 申請門診特殊病登記 參保人員診斷或疑似診斷為本市規(guī)定的門診特殊病種，須到具有門診特殊病診斷資格的門特聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院申請登記。 (2). 出具診斷意見 由門特定點診斷醫(yī)院的相關(guān)診斷科室的具有門診特殊病種診斷資格的醫(yī)師，對申請登記的門特病種在天津市基本醫(yī)療保險門診特殊病種登記審批表 》 上填寫門特診斷意見。符合登記條件的予以門特登記；不符合登記條件的出具不符合診斷的科學(xué)依據(jù)。 (3). 填寫登記診斷審批表。診斷醫(yī)院的診斷醫(yī)師根據(jù)診斷結(jié)果據(jù)實填寫 《 審批表 》 。對有疑義的病例，需經(jīng)二名（含）以上的專家經(jīng)過論證后形成結(jié)論性意見。 選擇門特病治療醫(yī)院。 《 審批表 》 當(dāng)中的 “ 門診特殊病治療醫(yī)院 ” 由參保人員或家屬選定，可在全市定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇 一級 、 二級 、 三級綜合醫(yī)院 、 三級專科醫(yī)院 和 定點零售藥店 各一家作為門特病治療醫(yī)院。參保人員必須到本人選擇的門特病治療醫(yī)院就診方可享受門特醫(yī)療費報銷待遇。 (4). 醫(yī)院登錄 HIS系統(tǒng)。醫(yī)院醫(yī)?？茖⒈；颊叩南嚓P(guān)就診記錄、檢查結(jié)果等登記材料與診斷醫(yī)師開具的門特登記信息 核實確認后，通過與社保部門的聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)實時上傳至參?；颊咚鶎俜种行?。同時告知參保人員在規(guī)定期限內(nèi)到醫(yī)院領(lǐng)取 《 審批表 》（參保人員留存聯(lián)）。 四 . 醫(yī)療保險不予支付費用 ? 1. 在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診和非定點零售藥店購藥的； ? 2. 就診和購藥不符合基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的； ? 3. 因交通、醫(yī)療事故和其他責(zé)任事故造成傷害及后遺癥的； ? 4. 因本人違法行為造成自身傷害或者因自殺、自殘、酗酒等原因使自身傷病而進行治療的； ? 5. 國家和本市規(guī)定的不予支付的其他性情； ? 6. 職工因工負傷、患職業(yè)病以及女職工生育的醫(yī)療費用，分別按照國家和本市的專門規(guī)定處理。 城鎮(zhèn)職工生育保險 ? 1. 生育保險待遇享受條件及待遇支付項目 ? 2. 生育保險待遇的支付方式及待遇標(biāo)準(zhǔn) ? 3. 生育保險就醫(yī)登記 ? 4. 生育保險的定點醫(yī)療機構(gòu) 一、生育保險待遇享受條件及待遇支付項目 ? 享受條件：參保并足額繳費，符合國家生育保險 費； ? 待遇支付項目：產(chǎn)前檢查費、生育醫(yī)療費、生育津 貼、計劃生育手術(shù)費。 二 . 生育保險待遇的支付方式 ：實際發(fā)生額低于或高于定額支付標(biāo)準(zhǔn)均按照定額支付標(biāo)準(zhǔn)支付 ：所謂限額付費是指對付費項目指定的額度 ， 費用低于限額支付標(biāo)準(zhǔn)的按照實際發(fā)生額支付 ， 高于限額支付標(biāo)準(zhǔn)的 ， 按照限額標(biāo)準(zhǔn)支付 ：符合支付范圍規(guī)定的費用 ， 由生育保險基金按項目付費 ， 參保人員在享受醫(yī)療服務(wù)時逐一對服務(wù)項目付費或計費 ， 然后由社保經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員或定點醫(yī)療機構(gòu)支付 。 生育保險支付方式及待遇標(biāo)準(zhǔn) 定額支付項目 支付項目 生育醫(yī)療費 支付項目 生育醫(yī)療費 自然分娩 3000元 普通流產(chǎn)術(shù) 260元 人工干預(yù)分娩 3100元 放置（取出） 節(jié)育器 200元 剖腹產(chǎn)（普通） 3600元 取出節(jié)育器合并人工流產(chǎn)術(shù) 360元 剖腹產(chǎn)（伴其他手術(shù) 3800元 更換節(jié)育器 325元 引產(chǎn)術(shù) 1000元 女職工絕育術(shù) 1000元 高危人工流產(chǎn) 600元 男職工絕育術(shù) 600元 限額支付項目 支付項目 產(chǎn)前檢查 生育津貼天數(shù) 妊娠不滿 12周終止妊娠 400元 15天 妊娠滿 12周至不滿 16周終止妊娠 600元 30天 妊娠滿 16周不滿 28周終止妊娠 800元 42天 正常生育或滿 28周以上終止妊娠 1100元 90天 難產(chǎn) 增加 15天 多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒 增加 15天 分娩時實施輸卵管結(jié)扎術(shù)的 增加 14天 女職工晚育并領(lǐng)取 《 獨生子女證 》 增加 30天 三、生育保險就醫(yī)登記 （ 一 ） 妊娠登記 1. 登記時限要求：應(yīng)于懷孕后 10周內(nèi) ， 到本市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)進行妊娠診斷并開具 《 妊娠診斷證明 》 ， 于診斷后 10日內(nèi) ， 長期派駐異地參保職工在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)進行妊娠診斷后 20日內(nèi) ， 辦理登記手續(xù) 。 2. 實施計劃生育手術(shù)的參保職工 ， 應(yīng)在登記時限內(nèi) ， 于實施手術(shù)前進行妊娠登記 。 （二）住院登記 參保職工因生育或終止妊娠、計劃生育手術(shù)或治療計劃生育手術(shù)并發(fā)癥住院，應(yīng)辦理住院登記。 1. 登記時限要求：參保職工在本市生育保險定點醫(yī)院住院，應(yīng)于住院 當(dāng)天 在醫(yī)院辦理住院登記。未及時辦理的，應(yīng)在 三日 內(nèi)補辦；其他原因不能在醫(yī)院辦理的，應(yīng)在三日 內(nèi)到所屬分中心辦理住院登記。 2. 長期派駐異地參保職工在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)院住院，應(yīng)在住院后 10日內(nèi)，由其委托代辦人到所屬分中心辦理住院登記。 （三）計劃生育手術(shù)并發(fā)癥登記 1. 參保人員患有計劃生育手術(shù)并發(fā)癥的 ，經(jīng)市 、 區(qū) （ 縣 ） 計劃生育鑒定機構(gòu)鑒定 ， 并開具計劃生育手