護理安全管理王敬茹護士長(編輯修改稿)
2025-02-04 07:04 本頁面
【文章內容簡介】 發(fā)生護理差錯的類別 給藥錯誤 1 操作失誤 2 發(fā)生壓瘡 3 管路脫出 4 病人跌倒墜床 5 服務態(tài)度不好引發(fā)糾紛等 6 2022年對全國 696所醫(yī)院的調查 2022年我院不良事件統(tǒng)計 事件名稱 件 數 百分比 % 跌倒 13 給藥差錯 6 管路滑脫 4 給藥延遲 2 誤吸 2 輸液外滲 2 走失 1 自殺 1 壓瘡 1 合計 32 100% ?這個圖片是一個關于“照完藍光新生兒腳上起燎泡”的圖片。也是一個因為忽略了護理安全隱患所造成的事件，值得從中吸取教訓。行藍光治療的新生兒，護理人員要密切觀察藍光箱溫設置和箱內溫度計的溫度是否一致，過高會引起燙傷，過低則會引起體溫不升或寒冷綜合征。 護理安全事件 護理安全事件 — ? 生活護理：墜床 — 老人 — 小兒 ? 操作失誤 — 意外拔管 （ 氣管插管 ）（ 記憶猶新） ? 管路滑脫 — 頻率較高 — 患者血液外溢 及時發(fā)現并處理 ? 壓瘡 — 頻率較高 護理安全事件 ? 輸液外滲 — 甘露醇 、化療藥（ 巡視 /患者自身因素 ） ? 輸液 — 技術（小兒科投訴較多）、態(tài)度、差錯 ? 用藥錯誤：甘露醇膀沖 — 出血 — 及時處理 ? 巡視、觀察不到位 — 術后尿管夾閉 、 肺水腫 、 輸液泵 ? 查對落實不到位 手術、用藥 ? 職責 、規(guī)范等 — 護理工作領域中與患者安全相關的因素 導致原因？ 設備和環(huán)境因素 人員因素 管理因素 患者因素 技術因素 我們的認識： 誰都希望把工作做好 誰也不希望出現差錯 — 良心話 人非圣賢 孰能無過 過而能改 善莫大焉 期望： 不容易犯錯的環(huán)境 錯誤能及時糾正的氛圍 能從錯誤中學習成長的能力 75%的醫(yī)療問題來自系統(tǒng)的錯誤 減少差錯的唯一途徑 記錄 分析 共享 。 Source: 注：由本圖的相關性可以看出醫(yī)療錯誤及醫(yī)療不良事件不代表就是醫(yī)療過失，因此 應建立通報系統(tǒng) 以解決系統(tǒng)設計及人為誤失的部分 建立不良事件通報系統(tǒng) 醫(yī)療錯誤 醫(yī)療不良事件 無傷害事件 跡近錯失
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