【文章內(nèi)容簡介】 益，為防止醫(yī)護差錯事故的發(fā)生，必須互相制約和監(jiān)督。當護士執(zhí)行醫(yī)囑時，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有誤或不清楚應當詢問清楚后再執(zhí)行。該案例中，護士未追問清楚，便錯誤地執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因此不符合醫(yī)護關系道德的要求。 ? ２．違背了護患關系中 “ 熱愛本職，精益求精 ” 的道德規(guī)范。該護士業(yè)務上不精，不懂得氯化鉀不能靜脈推注，以至釀成醫(yī)療事故。 【 案例 18】 醫(yī)德醫(yī)風建設 ? 患者趙某，女，３４歲。診斷為結核性縮窄性心包炎，準備手術。術后住搶救室，特護，病情穩(wěn)定，用洋地黃類藥物控制心力衰竭。術后第三天（星期日），夜班主治醫(yī)師Ａ于下午５ :００打電話給白班醫(yī)師 B因個人有事晚到一會兒，并說：你可以按時下班，有事請骨科值班醫(yī)師Ｃ照顧一下。 ” 醫(yī)師日下班前告訴護士如病情不好，脈搏超過１２０次／分，可以給西地蘭０ .２ｍｇ，有事可找醫(yī)師 :３０，患者自覺心慌，脈搏１００次／分，護士給西地蘭０．２ｍｇ靜脈推入。晚７ :３０憋氣加重，血壓９０／７０ｍｍＨｇ、脈搏１４０次／分，中心靜脈壓１４ｍｍＨｇ，護士在沒有正式醫(yī)囑的情況下，靜脈又給西地蘭０ .２ｍｇ。晚９ :３０癥狀加重，呼吸淺表、減慢，面色紫紺，血壓測不到，護士又經(jīng)靜脈給西地蘭 g,并請醫(yī)生搶救。當醫(yī)師Ａ趕到時正在搶救之中，晚１０ :３０搶救無效死亡?；颊呒覍僬J定是醫(yī)師不到位、搶救不及時而死亡的，要求追究責任，于是發(fā)生了醫(yī)療糾紛。 ? 請你對此糾紛作倫理分析。 ? 「倫理分析］ ? 從上述案例可以看出： ? 一．醫(yī)生未遵守各級醫(yī)生的職責、崗位責任制，反映出醫(yī)德醫(yī)風建設存在較為突出的問題 ——對病人不負責任、不堅持崗位，不格守職責。 ? 二．搶救室一刻也不能離開醫(yī)生，醫(yī)生Ａ打電話遲到而請醫(yī)生Ｃ照顧一下是不妥的，醫(yī)生 B更不應在醫(yī)生Ａ未到而離開搶救室，護士更不能在沒有正式醫(yī)囑下擅自治療。 ? 三．患者死亡的原因一方面是病情嚴重，另一方面是與醫(yī)生搶救不及時、工作不負責、護士擅自治療有關系的，應負有道德責任。 【 案例 19】 如何對待監(jiān)護人選擇權問題 ? 一對農(nóng)村夫婦抱著白喉病患兒來院求治，患兒因呼吸困難，醫(yī)生決定馬上做氣管切開，但患兒父母堅決不同意。這時患兒呼吸困難，面部紫紺，生命垂危。醫(yī)生反復解釋勸導，患兒父母拒絕手術簽字，不同意氣管切開。急診醫(yī)生看到患兒病情危急，毅然將患兒抱到手術室，患兒父母不顧一切追到手術室。在這關鍵時刻，急診醫(yī)生以特有的權威勸服了患兒父母，并實施手術?；純旱镁?，患兒父母給醫(yī)生下跪致謝。 ? 請對此案例進行倫理分析。 ? 「倫理分析」 ? 此案例涉及如何對待監(jiān)護人選擇權問題。一般情況下，在診治疾病的過程中要尊重病人（或監(jiān)護人）的權利，并讓其自覺履行承諾手續(xù)。這不僅是倫理要求，也是法律要求。通常醫(yī)生的愿望與病人（或監(jiān)護人）選擇是一致的，但本案例中監(jiān)護人的選擇給醫(yī)生帶來棘手的倫理難題。對此，醫(yī)生的態(tài)度可能有四種： ? １．以監(jiān)護人的態(tài)度為轉移，一切聽從監(jiān)護人的意見，免得引來麻煩； ? ２．向監(jiān)護人做必要的解釋，擺明利害關系，最后聽其自然； ? ３．醫(yī)生從患兒生命利益出發(fā)，果斷地替監(jiān)護人作主，盡職盡責； ? ４．醫(yī)生對患兒生命負責，既尊重監(jiān)護人選擇權，又敢于在關鍵時刻以患兒利益為重而采取行動。 ? 以上四種態(tài)度各有其理由，然而從醫(yī)德原則出發(fā)，第四種態(tài)度體現(xiàn)醫(yī)德基本原則 “ 救死扶傷、防病治病，實行社會主義的醫(yī)學人道主義；全心全意為人民健康服務 ” 的精神，又體現(xiàn)了有利、不傷害、尊重等具體原則，屬于最佳選擇。 [案例 20] 尊重患者自主權與治療利益的矛盾 ? 患者李 ，女， ３５歲。因胃潰瘍合并大出血，由其夫護送到某醫(yī)院急診。因夫婦倆的宗教信仰認為輸了別人的血是一種罪惡，終生不得安寧。盡管醫(yī)生再三勸她輸血治療，甚至講不輸血會有生命危險，但她仍拒絕輸血。此時，患者面色蒼白，呼吸急促達３２次／分，脈搏快而弱，血壓低至６０／４０ｍｍＨｇ。此時，其夫表示同意輸血，但患者卻用低弱的聲音回答 “ 不要違背我的信仰 ” 。那么，醫(yī)生應如何處理？ 「倫理分析」 此案例涉及尊重患者自主權與治療利益的矛盾，最佳選擇是醫(yī)生請其夫動員患者接受輸血治療，醫(yī)生本著救死扶傷的人道主義原則也應立即實施，但是，如說服不通，讓其夫寫出拒絕輸血的書面材料，醫(yī)生可以尊重患者的宗教信仰。 【 案例 21】 知情同意與保護性醫(yī)療之間的矛盾沖突 ? 患者孫某，男，３５歲，單身。近日因大便性狀有改變，懷疑自己患胃腸疾患而帶著沉重的心情到某醫(yī)院檢查。經(jīng)直腸鏡及組織切片檢查，確診為直腸癌。醫(yī)生見其精神狀態(tài)不好，唯恐刺激本人，只對其親屬講述了病情并決定收入住院作直腸癌根治術。術后，醫(yī)生將手術情況告知患者，患者十分惱火，要求追究醫(yī)生的責任 ,對此 ,請做倫理分析 . ? ［倫理分析］ ? 此案例涉及知情同意與保護性醫(yī)療之間的矛盾沖突 ,二者都有其正確性的一面 ,如果強調(diào)知情同意而告知患者真情 ,會刺激患者不利于治療 。如果強調(diào)保護性醫(yī)療而不及時告知患者 ,又違背了知情同意的原則 .該案例中 ,醫(yī)生全面了解患者的情況特別是精神 ,心理狀態(tài)作出保護性醫(yī)療的抉擇 ,并且將病情告知了家屬 ,因此 ,不負道德責任 . 【 案例 22】 知情同意 ? 一位心理醫(yī)生計劃在給患者進行心理治療時錄像，一方面是為了積累科研資料，另一方面是為了教學使用。但是，如果讓患者知道此事勢必將影響其心理狀態(tài)而不利于治療，也不利于科研的準確性和教學錄像的質量。 ? 試問：這位心理醫(yī)生是否應該讓患者知道錄相的真相？ ? 「倫理分析」 ? 該案例中，如果心理醫(yī)生事先告訴患者，既不利于患者的治療，也不利于資料的準確性；如果心理醫(yī)生不告訴患者 ,那么將侵犯患者知情同意的權利。因此，心理醫(yī)生的最佳選擇是，可在不告訴患者的情況下先錄像，并將錄像中患者的面貌進行遮蓋處理，然后再告訴患者。如果患者回意，可以把錄像帶作為科研和教學資料；如果患者不同意，則當著患者的面把錄像帶銷毀。如果不能保證此錄像帶只作為科研和教學資料而被安全地使用，那么就應在錄像之前征求患者的意見。 【 案例 23】 病人知情權 ? 患者張ＸＸ，女，６０歲，退休教師。因直腸癌晚期，醫(yī)生行麥氏手術。術后６個月，病人復診時另一醫(yī)生發(fā)現(xiàn)手術醫(yī)生將消毒紗布留在病人陰道內(nèi)。隨即取出，病人對此極為不滿，要追究手術醫(yī)生的責任。手術醫(yī)生得知后，當即打電話向病人賠禮道歉，電話內(nèi)容為： “ 我對你并沒有什么印象，也記不清楚是哪位病人了。我昨日風言風語的聽到 …… 你手術已６個月，你出院后為什么沒有找我來復查？消毒紗布遺留在你的陰道內(nèi)給你帶來了痛苦，我向你賠禮道歉。 ” ? 請對上述醫(yī)生的電話內(nèi)容進行倫理分析。 ? 「倫理分析」 ? 上述電話內(nèi)容有不妥之處：其一，說 “ 我對你沒有什么印象 ” ，說明沒有創(chuàng)造良好的醫(yī)患關系和談話氣氛；其二，說 “ 我昨日風言風語地聽到 ……” 說明對自己的差錯缺乏深刻的認識：其三，說 “ ６個月沒有找我復查 ” ，似有推脫責任之意。 ? 綜上所述，此案例為一般差錯，醫(yī)生既有差錯就應向病人談清楚，否則是對病人知情權的不尊重，而且還應向患者誠心誠意的賠禮道歉。 【 案例 24】 平等就醫(yī) ? 一對夫婦抱著低燒兩周的嬰兒前往某醫(yī)院兒科就診，因怕醫(yī)生敷衍了事特意掛了一個副主任醫(yī)生的專家號。然而，當輪到他們就診時，卻擠進一位帶著孩子的家長搶先就診，這位家長與專家又說又笑看似熟人，專家詳細檢查后說： “ 你的孩子雖瘦，但沒什么疾病，以后給孩子加強些營養(yǎng)就行了。 ” 家長說： “ 謝謝！有事需要我?guī)兔ΡM管打電話?。?” 說完，帶著孩子離去。此時，專家才讓抱著嬰兒的父母進去，專家邊聽父母的訴說邊簡單做了一下檢查，然后開了一張化驗單，讓給嬰兒驗血，接著專家又叫別的患兒進入診室。待嬰兒的爸爸取回化驗結果交給專家后，專家沒有看化驗單就將開好的處方交給嬰兒的爸爸，并說： “ 嬰兒是發(fā)燒待查，先吃些藥試試。 ” 嬰兒的父母頗感困惑，遲疑了一會，還是抱著嬰兒趕往另一家醫(yī)院兒科診治。 ? 試問：嬰兒的父母為什么又抱著嬰兒趕往另一家醫(yī)院？請進行倫理分析。 ? ［倫理分析」 ? 嬰兒的父母原來抱著對專家的信任而就診，但是專家的言行使嬰兒的父母期望破滅。從倫理上分析：一是專家不尊重病人平等就醫(yī)的權利，生人與熟人不一樣。雖然醫(yī)生可以根據(jù)患者的輕重緩急安排診治順序，但是后擠進去的家長帶去的孩子并沒有明顯的疾病，并且檢查的比較仔細；而對焦急等待的嬰兒父母來說，不但延誤了就診，而且檢查草草了事，故而從心理上使嬰兒父母產(chǎn)生不平衡感。二是專家雖讓嬰兒化驗，但化驗結果未看就開好了處方，并且這個處方是在診斷未明的情況試著開的，這不能不引起嬰兒父母對專家責任感的懷疑。上述兩個方面，可能是嬰兒父母不信任專家而趕往另家醫(yī)院兒科就診的原因。 【 案例 25】 保守病人秘密和病人治療的需要之間的沖突 ? 一位年輕的未婚婦女因子宮出血過多而住院，她主訴子宮出血與她的月經(jīng)有關，而且去年發(fā)生過幾次。一位正在婦科實習的醫(yī)學生和她關系融洽，在一次聊天時談及病情，病人說 :“你能為我絕對保密嗎？ ” 在醫(yī)學生保證為她保密的前提下她說懷孕了，自己服了流產(chǎn)藥物后造成出血不止。此時，醫(yī)學生面臨以下選擇： ? （１）遵守自己的承諾，為病人保密并且不告訴任何人； ? （２）向她保證為其守密，然后告訴指導醫(yī)生全部實情，但要求指導醫(yī)生不要讓病人知道是誰告訴的； ? （３）不能為她保密，給她解釋如果醫(yī)生不了解病人真情， 就不能適當治療，這樣會發(fā)生危險。 ? 請問：你遇到這種情況怎么辦？理由是什么？ ? [倫理分析 ] ? １ .醫(yī)學生面臨上述選擇，任何選擇都有它的理由。保守病人的秘密，尤其保護病人的隱秘是醫(yī)務人員的義務，也是一種職業(yè)道德。然而，當保守病人秘密的原則和病人治療的需要之間存在沖突時，如果醫(yī)學生糾纏所謂的絕對保密，置病人治療的需要于不顧，那么保守秘密就失去了它的意義所在。保守秘密的目的：一方面尊重病人的權利，另一重要方面在于有利于治療。 ? ２．考慮到醫(yī)學生在醫(yī)院中的角色和病人治療的需要，必須讓主管醫(yī)生知道病人的真情，以便于治療，最好是盡力勸說病人自己告訴主管醫(yī)生，因此第三種選擇是最佳的。 ? 【 案例 26】 尊重與醫(yī)護關系 ? 患者周某，男：７６歲，工人。因患結腸癌在某醫(yī)院住院手術，術中因血壓低需用多巴胺維持，當多巴胺輸入３０ｍｌ時血壓回升，２小時后血壓平穩(wěn)