【文章內(nèi)容簡介】 GL、淋巴瘤、 KS、癌性淋巴瘤或肉瘤、 PM ? PGL的特點： PGL是 HIV感染的一種表現(xiàn)，可以出現(xiàn)在 50%以上的病人 . 主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大直徑超過 1cm；發(fā)生在腹股溝以外的兩處以上的部位；腫大超過 3個月。 ? 當(dāng)淋巴結(jié)變軟、有觸痛、不對稱、有粘連、有波動感、快速增大、伴發(fā)熱、盜汗、體重減少，應(yīng)懷疑結(jié)核性淋巴結(jié)??； 淋巴結(jié)結(jié)核的診斷 ? 若臨床特點顯示其他原因造成的淋巴結(jié)病，則作針吸淋巴結(jié)檢查（若針吸物為奶酪樣，涂片可見抗酸桿菌，可以診斷結(jié)核）結(jié)核性淋巴結(jié)可用針刺吸取涂片查抗酸桿菌，陽性率達(dá) 70%。如摘除淋巴結(jié)，切面涂片查抗酸桿菌，陽性率可增至80%。 ? 若針吸后仍無法診斷，可作淋巴結(jié)活檢淋巴結(jié)活檢應(yīng)除外惡性腫瘤。 ? 結(jié)核也可造成縱膈及腹腔淋巴結(jié)病變，可作 X線，B超及 CT檢查。對這種情況只能經(jīng)驗治療，除非可在有條件的衛(wèi)生機構(gòu)在 CT， B超或熒光指導(dǎo)下 結(jié)核性腦膜炎 結(jié)核性腦膜炎若不及時治療可危及生命 ? 患者有漸進性頭痛和意識下降； ? 頸強直，克氏征陽性 ? 診斷依賴于臨床表現(xiàn) 和腰穿腦脊液檢查（白細(xì)胞增加，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)增多，葡萄糖下降，有時可見抗酸桿菌； ? 如果有條件，一定要作隱球菌抗原試驗以排除隱球菌腦膜炎。如果無條件，作腦脊液鏡檢（墨汁染色），若有條件作真菌培養(yǎng)； ? 結(jié)核性腦膜炎患者需住院治療。 結(jié)核性胸膜炎 ? 臨床癥狀有局部胸痛、氣短、局部運動受限，積液多時縱膈向健側(cè)推移。 X線上積液呈白色不透光影像。超聲檢查可查出液體。抽出胸腔積液多呈草黃色，白細(xì)胞計數(shù)一般高達(dá) 10002500/mm3，淋巴細(xì)胞較多。有時液體呈血性。一旦液體變膿性則系結(jié)核性膿胸。 ? 結(jié)核性胸膜炎可由積液中查抗酸桿菌，亦可行胸膜活檢明確診斷，胸膜活檢的確診率為 75%。 結(jié)核性心包積液 ? 主要表現(xiàn)為心血管方面的癥候，應(yīng)用心電圖、 X線和心波記錄儀檢測。 ? 臨床上表現(xiàn)為：胸痛、氣短、咳嗽、季肋部疼痛、腹脹（腹水）、下肢浮腫。 ? 心血管癥候：心動過速、低血壓、奇脈、頸動脈壓升高、心音遙遠(yuǎn)等。 ? 有時病人臨床癥狀不明顯，一旦病人出現(xiàn)腹水和下肢浮腫，就應(yīng)考慮輕度心包積液的可能。在結(jié)核病和艾滋病高發(fā)區(qū)，一旦懷疑結(jié)核性心包炎，可用抗結(jié)核藥物試驗治療。 粟粒性結(jié)核 ? 粟粒性結(jié)核來源于血型播散。 ? 病人出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、體重下降、肝脾增大。 ? 胸片顯示：彌漫性、均勻分布的小的粟粒狀結(jié)節(jié)。 ? 全血細(xì)胞減少。 ? 細(xì)菌學(xué)的診斷可能來自痰、腦脊液和骨髓。 結(jié)核性腹膜炎 ? 可以觸到腹部的包塊（可能是腸系膜的淋巴結(jié)）腸梗阻可以出現(xiàn) ? 診斷性腹水穿刺。腹水有時混濁、有時呈血性。呈滲出性改變，腹水中白細(xì)胞常超過 300/mm3,且以淋巴細(xì)胞為主 ? 行胸片檢查查找肺結(jié)核的證據(jù)。 ? 診斷經(jīng)常是經(jīng)驗性或假定的。對可疑的病歷，腹部的活體組織檢查可以被考慮或行腹腔鏡。 治療 ? 總原則：結(jié)核病總是優(yōu)先的 ? 開始 ART的時機 ? 方案 ? 藥物的相互作用 ? 治療中注意的問題 ? 免疫重建綜合征 ? 潛在結(jié)核感染的治療 艾滋病合并結(jié)核病的治療標(biāo)準(zhǔn) CD4+T淋巴細(xì)胞 計數(shù) 治療推薦：優(yōu)先考慮抗結(jié)核治療 CD4+T淋巴細(xì)胞200／ mm3 先進行強化期抗結(jié)核治療 2～ 8周 *之內(nèi)開始抗病毒治療 CD4+T淋巴細(xì)胞200～ 350/mm3 先進行抗結(jié)核治療，結(jié)核強化期治療結(jié)束之后開始抗病毒治療 CD4+T淋巴細(xì)胞350 mm3 先進行抗結(jié)核治療，暫緩抗病毒治療，在抗結(jié)核治療結(jié)束時對患者進行抗病毒治療。 WHO指南上推薦如果患者在抗結(jié)核過程中出現(xiàn) WHO臨床分期 Ⅲ 期或者 Ⅳ 期除結(jié)核外其他疾病時，建議隨時開始抗病毒治療 艾滋病合并結(jié)核病的推薦治療方案 ? 推薦方案 ： AZT/d4T+3TC+EFV ? 備選方案： AZT+3TC+ABC/TDF ? AZT/d4T+3TC+NVP Time to acquired rifamycinresistant treatment failure or relapse (KM), by intensive phase dosing frequency and CD4 count 0%5%10%15%20%25%1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29M o n th a fte r s ta r t o f T B tr e a tm e n t% failure/relapse 177。 % P=, logrank 177。 % CD4100, twiceweekly CD4100, daily CD4100 IRIS and Tuberculosis manifestations 免疫重建炎癥綜合征 和結(jié)核病 表現(xiàn) ? Fever, worsening infiltrates or effusion, mediastinal amp。 peripheral lymphadenopathy, Skin and visceral abscesses, arthritis intracranial tuberculomas, osteomyelitis, and hypercalcemia ? 發(fā)熱， 浸潤或滲出 惡化，縱隔和周圍淋巴結(jié)病變，皮膚和內(nèi)臟的膿腫，關(guān)節(jié)炎 ,顱內(nèi)結(jié)核瘤 ,骨髓炎 ,血鈣過多 ? CDC TBTC 23 trial: 137 HIV+ patients with TB began HAART. 19% developed IRIS. 50% of TB IRIS cases were hospitalized. Median duration of symptoms was 64 days. ? CDC結(jié)核病治療中心 :137個伴有結(jié)核的 HIV患者開始HAART,19%出現(xiàn)免疫重建 ,50%的 TBIRIS需要住院 ,發(fā)生的時間平均是 64天 IRIS and Tuberculosis manifestations 免疫重建炎癥綜合征 和結(jié)核病 表現(xiàn) ? Risk factors for TB IRD: extrapulm TB, low C