【文章內(nèi)容簡介】 26)分為： Tis原位癌； Ta無浸潤的乳頭狀癌； T１浸潤粘膜固有層； T2浸潤肌層，又分為 T2a浸潤淺肌層（肌層內(nèi) 1/2）， T２ b浸潤深肌層（肌層外 1/2）； T3浸潤膀胱周圍脂肪組織，又分為 T3a 顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織； T3b 肉眼可見腫瘤侵犯膀胱周圍組織； T4浸潤前列腺、子宮、陰道及盆壁等鄰近器官。臨床上習慣將 Tis、 Ta、和 T1期腫瘤稱為表淺膀胱癌。病理分期（ P）同臨床分期（ T）。 腫瘤的擴散主要向膀胱壁內(nèi)浸潤，直至累及膀胱外組織及鄰近器官。淋巴轉(zhuǎn)移是最主要的轉(zhuǎn)移途徑，主要轉(zhuǎn)移到盆腔淋巴結(jié)，如閉孔、髂內(nèi)、外及髂總淋巴結(jié)群。浸潤淺肌層者約 50%淋巴管內(nèi)有癌細胞，浸潤深肌層者幾乎全部淋巴管內(nèi)有癌細胞，浸潤至膀胱周圍者，多數(shù)已有遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和皮膚等處。腫瘤細胞分化不良者容易發(fā)生浸潤和轉(zhuǎn)移。 臨床表現(xiàn) 發(fā)病年齡大多數(shù)為 50～ 70歲，男性發(fā)病率顯著高于女性，約為 4:1。 血尿是膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。常表現(xiàn)為間歇性肉眼血尿，可自行減輕或停止，易給患者造成“好轉(zhuǎn)”或“治愈”的錯覺而貽誤治療。出血量多少與腫瘤大小、數(shù)目及惡性程度不成比例。非上皮性腫瘤血尿一般較輕。 尿頻、尿急、尿痛多為膀胱腫瘤的晚期表現(xiàn)，常因腫瘤壞死、潰瘍或并發(fā)感染所致。少數(shù)廣泛原位癌或浸潤性癌起始即有膀胱刺激癥狀，預后多不良。有時尿內(nèi)混有“腐肉”樣壞死組織排出。三角區(qū)及膀胱頸部腫瘤可梗阻膀胱出口，造成排尿困難，甚至尿潴留。 浸潤癌晚期，在下腹部恥骨上區(qū)可觸及腫塊，堅硬，排尿后不消退。 廣泛浸潤盆腔或轉(zhuǎn)移時，出現(xiàn)腰骶部疼痛；阻塞輸尿管可致腎積水、腎功能不全；下肢浮腫、貧血、體重下降、衰弱等癥狀。 鱗癌和腺癌為浸潤性癌，惡性度高，病程短，預后不良，鱗癌多數(shù)為結(jié)石或感染長期刺激所致。小兒橫紋肌肉瘤常在癥狀出現(xiàn)前腫瘤體積即已很大，造成排尿困難和尿潴留，有時尿中排出腫瘤組織碎屑。 診斷 中老年出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，應(yīng)首先想到泌尿系腫瘤的可能，其中尤以膀胱腫瘤多見。下列檢查方法有助于確診。 1. 尿檢查 在病人新鮮尿液中，易發(fā)現(xiàn)脫落的腫瘤細胞，簡便易行，故尿細胞學檢查(圖 5727)可作為血尿的初步篩選。腫瘤細胞分化良好時，不易與正常移形上皮細胞以及因炎癥或結(jié)石引起的變異細胞鑒別。近年應(yīng)用尿檢查端粒酶活性、膀胱腫瘤抗原（ BTA）、核基質(zhì)蛋白（ NMP2BLCA4）等有助于提高膀胱癌的檢出率。 ? 2. 影像學檢查 經(jīng)腹壁 B超 (圖 5728)簡便易行，能發(fā)現(xiàn)直徑 ，可作為病人的最初篩選。能了解腫瘤部位、大小、數(shù)目及浸潤深度，初步確定臨床分期。IVU(圖 5729)可了解腎盂、輸尿管有無腫瘤以及膀胱腫瘤對上尿路影響，如有患側(cè)腎積水或腎顯影不良，常提示腫瘤已侵及輸尿管口。膀胱造影可見充盈缺損。 CT(圖5730)和 MRI多用于浸潤性癌，可以發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤膀胱壁深度以及局部轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)。 ? 3. 膀胱鏡檢查 可以直接觀察到腫瘤所在部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、有蒂還是廣基，初步估計基底部浸潤程度等。膀胱腫瘤位于側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，可單發(fā)亦可多中心發(fā)生。原位癌 (圖 5731)（ Tis）局部黏膜呈紅色點狀改變，與充血的黏膜相似。表淺的乳頭狀癌 (圖 5732)（ Ta、 T1）淺紅色，蒂細長，腫瘤有絨毛狀分支，似水草在水中漂蕩。浸潤性乳頭狀癌 (圖 5733)（ T T3）深紅色或褐色，草莓狀或團塊狀，基底部較寬，附近黏膜充血、水腫、增厚，腫物活動性小。浸潤性癌 (圖 5734)（ T T4）局部隆起呈褐色結(jié)節(jié)團塊狀，表面常壞死形成潰瘍，附有絮狀物和鈣鹽沉著，廣基，界限不清。檢查中需注意腫瘤與輸尿管口及膀胱頸的關(guān)系。還應(yīng)注意有無膀胱憩室及憩室內(nèi)有無腫瘤。應(yīng)作腫瘤活檢送病理檢查，必要時應(yīng)隨機活檢。 ? 4. 膀胱雙合診 可了解腫瘤大小、浸潤的范圍、深度以及與盆壁的關(guān)系。檢查時病人腹肌應(yīng)放松，檢查者動作應(yīng)輕柔，以免引起腫瘤出血和轉(zhuǎn)移。由于影像學的廣泛應(yīng)用，此項檢查現(xiàn)已較少應(yīng)用。 治療 以手術(shù)治療為主。根據(jù)腫瘤的臨床分期、病理并結(jié)合病人全身狀況，選擇合適的手術(shù)方式。原則上 Ta、 T１及局限的、分化較好的 T２期腫瘤，可采用保留膀胱的手術(shù)。較大、多發(fā)、反復發(fā)作及分化不良的 T２期和 T３期腫瘤以及浸潤性鱗癌和腺癌，應(yīng)行膀胱全切除術(shù)。 （一）表淺腫瘤 (Tis、Ｔ a、Ｔ 1)的治療 原位癌（ Tis）位于膀胱粘膜層內(nèi)，可單獨存在或在膀胱癌旁。部分細胞分化良好，長期無發(fā)展，可行化療藥物或卡介苗（ BCG）膀胱灌注治療，同時應(yīng)密切隨診。原位癌細胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤并出現(xiàn)明現(xiàn)膀胱刺激癥狀時，應(yīng)及早行膀胱全切除術(shù)。 Ta、 T１期腫瘤，以經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù) (錄象 571)（ TURBt）為主。如無電切設(shè)備，可作膀胱開放手術(shù)。表淺腫瘤亦可用內(nèi)鏡激光或光動力學治療。為預防腫瘤復發(fā)，術(shù)后可采用膀胱內(nèi)藥物灌注治療。常用藥物有絲裂霉素、阿霉素、羥基喜樹堿及 BCG等，每周灌注１次， 8次后改為每月灌注１次，共 1～ 2年。目前認為 BCG效果最好，但不良反應(yīng)如發(fā)熱、膀胱刺激癥狀、出血性膀胱炎等發(fā)生率較高。 保留膀胱的各種手術(shù)治療，約 50％在 2年內(nèi)腫瘤可能復發(fā)，且常不在原來部位，實際上為新生腫瘤。約 10%～15%的復發(fā)腫瘤惡性程度有增加趨勢，對復發(fā)腫瘤治療及時仍有可能治愈。因此，任何保留膀胱手術(shù)后的病人都應(yīng)密切隨診，每 3個月作 1次膀胱鏡檢查， 2年無復發(fā)者，改為每半年 1次。 （二）浸潤腫瘤（ T T T４ ）的治療 T２ 期分化良好、局限的腫瘤可經(jīng)尿道切除或膀胱部分切除術(shù)。 T３ 期腫瘤如分化良好、單個局限、如病人不能耐受膀胱全切者可采用膀胱部分切除術(shù)。切除范圍包括距離腫瘤緣 2cm以內(nèi)的全層膀胱壁，如腫瘤累及輸尿管口，切除后需作輸尿管膀胱吻合術(shù)?？p合切口前使用無菌蒸餾水浸泡沖洗，可減少切口腫瘤種植。根治性膀胱全切除術(shù)是膀胱浸潤性癌的基本治療方法，除切除全膀胱、盆腔淋巴結(jié)外，男性還應(yīng)包括前列腺和精囊（必要時全尿道）；女性應(yīng)包括尿道、子宮、宮頸、陰道前穹隆及卵巢等，同時行尿流改道。一般采用非可控性回腸膀胱術(shù)或結(jié)腸膀胱術(shù)等，對年輕病人選擇可控性尿流改道術(shù)，可提高術(shù)后病人生活質(zhì)量。年老體弱者可作輸尿管皮膚造口術(shù)，手術(shù)簡單，但輸尿管口易發(fā)生狹窄。 T3期浸潤性癌膀胱全切術(shù)之前配合短程放射治療（ 5次， 2022cGy），有可能提高 5年生存率?；瘜W治療多用于有轉(zhuǎn)移的晚期病例，藥物可選用氨甲喋呤、長春花堿、阿霉素、順鉑及 5氟尿嘧啶等，有一定療效，但藥物毒性反應(yīng)較大。 T４ 期浸潤性癌常失去根