【文章內(nèi)容簡介】 環(huán)節(jié)的整體性、連續(xù)性。 影響因素 護(hù)士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗(yàn)不足、知識面窄 ,影響了護(hù)理文書的書寫質(zhì)量 ,另外由于長期護(hù)理工作受功能制的思想束縛 ,使護(hù)士缺乏全面觀察 ,分析判斷問題的能力。 與護(hù)士責(zé)任心和工作態(tài)度有關(guān)。一是護(hù)士對護(hù)理文書的重要性認(rèn)識不足 ,表現(xiàn)為書寫時粗心大意。二是缺乏對護(hù)理工作的敬業(yè)精神。 護(hù)理記錄也是一個重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書。特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后 ,明確規(guī)定患 者有權(quán)復(fù)印護(hù)理記錄。在臨床實(shí)踐中 ,護(hù)士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題 ,而忽視潛在的法律問題 ,對一些可能引起護(hù)患糾紛的因素認(rèn)識不足 ,護(hù)士普遍自我保護(hù)不強(qiáng)。 影響護(hù)理文書書寫質(zhì)量的關(guān)鍵是人 ,是護(hù)士本身 ,從這一點(diǎn)出發(fā) ,我們重點(diǎn)采取下列措施。 強(qiáng)化法律意識 ,明確護(hù)理記錄的作用 利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專題講座、案例討論、護(hù)理查房等形式提高護(hù)士對護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識 ,從而達(dá)到自覺維護(hù)護(hù)患雙方權(quán)益的目的。 有計(jì)劃、有組織地對護(hù)士進(jìn)行“三基” 訓(xùn)練 ,結(jié)合醫(yī)院的需求 ,派護(hù)士外出進(jìn)修或參觀學(xué)習(xí) ,提高護(hù)士綜合素質(zhì)。 ,對護(hù)理文書中潛在的法律問題進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論。 加強(qiáng)責(zé)任心、培養(yǎng)敬業(yè)精神 對責(zé)任心不強(qiáng)、粗心的護(hù)士 ,在運(yùn)用制度進(jìn)行約束的同時 ,幫助她們認(rèn)識護(hù)理文書質(zhì)量的重要性 。對積極進(jìn)取、工作中做出成效的護(hù)士予以表彰和獎勵。 充分發(fā)揮護(hù)理管理人員的領(lǐng)導(dǎo)與指導(dǎo)作用 ,每周發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組的作用 ,檢查動態(tài)書寫情況 ,發(fā)現(xiàn)問題及時改正。并利用早 交班時間學(xué)習(xí)護(hù)理病歷的書寫規(guī)范 ,通報存在問題。 ,進(jìn)行全面質(zhì)量考核 ,各病區(qū)每周自查 ,護(hù)理部每月專項(xiàng)檢查 ,并進(jìn)行護(hù)理書寫質(zhì)量反饋和整改要求。護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高 ,是一個漫長的過程 ,需要我們不斷提高護(hù)士的整體素質(zhì) ,業(yè)務(wù)水平 ,需要對護(hù)士的觀察能力 ,溝通能力 ,?？评碚撍?,甚至文字書寫等多方面的能力進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。篇二：護(hù)理整改措施 護(hù)理整改措施 在今年 8 月份我院迎來上級領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)專家對我院進(jìn)行檢查指導(dǎo)。通過這次檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)存在許多問題，根據(jù)這些問題我們整改如下。護(hù)理存在問題： 大部分“護(hù)理文件資料”無制定日期；《分級護(hù)理制度》未更新；“采血室”無顯著標(biāo)示；《護(hù)理不良事件記錄》為“ 0”記錄，無“缺陷記錄”；輸液室無《輸液巡視記錄》；《社區(qū)出診服務(wù)記錄》用“圓珠筆”記錄，《操作記錄單》“無生命體征”評估、《家庭治療操作處置單》不規(guī)范。 整改措施：進(jìn)一步完善護(hù)理文件資料，按要求制定各項(xiàng)制度；分級護(hù)理制度及時更新。在采血室明顯位置 懸掛“標(biāo)示”；護(hù)理質(zhì)量的質(zhì)控實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部－護(hù)士長－全體護(hù)士的三級質(zhì)量管理監(jiān)控，落實(shí)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，加強(qiáng)專項(xiàng)質(zhì)控，落實(shí)糾紛缺陷管理，使用北京市護(hù)理質(zhì)控中心統(tǒng)一下發(fā)的《護(hù)理不良事件上報登記表》，鼓勵職工主動上報“護(hù)理不良事件”；加強(qiáng)對護(hù)理缺陷、護(hù)理糾紛的管理工作，堅(jiān)持嚴(yán)格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時采取措施，使護(hù)理差錯事故消滅在萌芽狀態(tài)。加強(qiáng)護(hù)理文件的書寫：集中組織進(jìn)行文件書寫培訓(xùn)，要求記錄內(nèi)容要客觀、 真實(shí)、無錯字、字跡清晰、無涂改、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確，質(zhì)控人員和護(hù)士長經(jīng)常檢查， 發(fā)現(xiàn)問題及時整改，對共性問題護(hù)士長會議進(jìn)行討論統(tǒng)一。按照《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)與管理分冊》中“護(hù)理文件書寫要求”制定“社區(qū)出診服務(wù)記錄”；完善社區(qū)出診服務(wù)規(guī)范、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與工作流程。護(hù)理方面，加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，健全護(hù)理工作職責(zé)和崗位職責(zé)。整改結(jié)果： 對《護(hù)理文件資料》進(jìn)行修改并添加制定日期。 對《分級護(hù)理制度》進(jìn)行了更新。 在“采血室”明顯位置懸掛標(biāo)示。 制定《不良事件主動報告制度》，鼓勵職工主動上報護(hù)理不良事件。 按要求規(guī)范護(hù)理文件書寫，制定 “社區(qū)出診服務(wù)記錄”。上地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篇三：護(hù)理文書書寫存在的問題 轉(zhuǎn)換語，使得記錄不連貫。（ 9）醫(yī)護(hù)配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護(hù)士的記錄出現(xiàn)書寫時間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為 200ml，而護(hù)士記錄為 150ml；護(hù)士記錄鼻腔無出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時就容易對護(hù)理記錄的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑。（ 10）缺少必要的記錄內(nèi)容。對未執(zhí)行的臨時醫(yī)囑護(hù)理記錄中未說明原因；對特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無觀察記錄。 2 護(hù)理文書書寫存在問題的原因分析 醫(yī)護(hù)之間缺少溝通醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時間、內(nèi)容等的不一致。個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實(shí)際開醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。 習(xí)慣代替了合法性如