民警法律文書使用整改措施(編輯修改稿)
2025-06-06 02:27 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 環(huán)節(jié)的整體性、連續(xù)性。 影響因素 護士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗不足、知識面窄 ,影響了護理文書的書寫質(zhì)量 ,另外由于長期護理工作受功能制的思想束縛 ,使護士缺乏全面觀察 ,分析判斷問題的能力。 與護士責(zé)任心和工作態(tài)度有關(guān)。一是護士對護理文書的重要性認(rèn)識不足 ,表現(xiàn)為書寫時粗心大意。二是缺乏對護理工作的敬業(yè)精神。 護理記錄也是一個重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書。特別是《醫(yī)療事故處理條例》實施后 ,明確規(guī)定患 者有權(quán)復(fù)印護理記錄。在臨床實踐中 ,護士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題 ,而忽視潛在的法律問題 ,對一些可能引起護患糾紛的因素認(rèn)識不足 ,護士普遍自我保護不強。 影響護理文書書寫質(zhì)量的關(guān)鍵是人 ,是護士本身 ,從這一點出發(fā) ,我們重點采取下列措施。 強化法律意識 ,明確護理記錄的作用 利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專題講座、案例討論、護理查房等形式提高護士對護理記錄重要性的認(rèn)識 ,從而達到自覺維護護患雙方權(quán)益的目的。 有計劃、有組織地對護士進行“三基” 訓(xùn)練 ,結(jié)合醫(yī)院的需求 ,派護士外出進修或參觀學(xué)習(xí) ,提高護士綜合素質(zhì)。 ,對護理文書中潛在的法律問題進行學(xué)習(xí)和討論。 加強責(zé)任心、培養(yǎng)敬業(yè)精神 對責(zé)任心不強、粗心的護士 ,在運用制度進行約束的同時 ,幫助她們認(rèn)識護理文書質(zhì)量的重要性 。對積極進取、工作中做出成效的護士予以表彰和獎勵。 充分發(fā)揮護理管理人員的領(lǐng)導(dǎo)與指導(dǎo)作用 ,每周發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組的作用 ,檢查動態(tài)書寫情況 ,發(fā)現(xiàn)問題及時改正。并利用早 交班時間學(xué)習(xí)護理病歷的書寫規(guī)范 ,通報存在問題。 ,進行全面質(zhì)量考核 ,各病區(qū)每周自查 ,護理部每月專項檢查 ,并進行護理書寫質(zhì)量反饋和整改要求。護理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高 ,是一個漫長的過程 ,需要我們不斷提高護士的整體素質(zhì) ,業(yè)務(wù)水平 ,需要對護士的觀察能力 ,溝通能力 ,專科理論水平 ,甚至文字書寫等多方面的能力進行持續(xù)改進。篇二：護理整改措施 護理整改措施 在今年 8 月份我院迎來上級領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)專家對我院進行檢查指導(dǎo)。通過這次檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)存在許多問題，根據(jù)這些問題我們整改如下。護理存在問題： 大部分“護理文件資料”無制定日期；《分級護理制度》未更新；“采血室”無顯著標(biāo)示；《護理不良事件記錄》為“ 0”記錄，無“缺陷記錄”；輸液室無《輸液巡視記錄》；《社區(qū)出診服務(wù)記錄》用“圓珠筆”記錄，《操作記錄單》“無生命體征”評估、《家庭治療操作處置單》不規(guī)范。 整改措施：進一步完善護理文件資料，按要求制定各項制度；分級護理制度及時更新。在采血室明顯位置 懸掛“標(biāo)示”；護理質(zhì)量的質(zhì)控實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理部－護士長－全體護士的三級質(zhì)量管理監(jiān)控，落實護理質(zhì)量的持續(xù)改進，加強專項質(zhì)控，落實糾紛缺陷管理，使用北京市護理質(zhì)控中心統(tǒng)一下發(fā)的《護理不良事件上報登記表》，鼓勵職工主動上報“護理不良事件”；加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴(yán)格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態(tài)。加強護理文件的書寫：集中組織進行文件書寫培訓(xùn)，要求記錄內(nèi)容要客觀、 真實、無錯字、字跡清晰、無涂改、運用醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確，質(zhì)控人員和護士長經(jīng)常檢查， 發(fā)現(xiàn)問題及時整改，對共性問題護士長會議進行討論統(tǒng)一。按照《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)與管理分冊》中“護理文件書寫要求”制定“社區(qū)出診服務(wù)記錄”；完善社區(qū)出診服務(wù)規(guī)范、護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與工作流程。護理方面，加強護理人員培訓(xùn)，健全護理工作職責(zé)和崗位職責(zé)。整改結(jié)果： 對《護理文件資料》進行修改并添加制定日期。 對《分級護理制度》進行了更新。 在“采血室”明顯位置懸掛標(biāo)示。 制定《不良事件主動報告制度》，鼓勵職工主動上報護理不良事件。 按要求規(guī)范護理文件書寫，制定 “社區(qū)出診服務(wù)記錄”。上地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篇三：護理文書書寫存在的問題 轉(zhuǎn)換語，使得記錄不連貫。（ 9）醫(yī)護配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護士的記錄出現(xiàn)書寫時間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為 200ml，而護士記錄為 150ml；護士記錄鼻腔無出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時就容易對護理記錄的真實性產(chǎn)生懷疑。（ 10）缺少必要的記錄內(nèi)容。對未執(zhí)行的臨時醫(yī)囑護理記錄中未說明原因；對特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無觀察記錄。 2 護理文書書寫存在問題的原因分析 醫(yī)護之間缺少溝通醫(yī)生和護士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時間、內(nèi)容等的不一致。個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實際開醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。 習(xí)慣代替了合法性如
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