【文章內(nèi)容簡介】 續(xù)擅自增加手術(shù)項目等。同時要解決部分醫(yī)師尤其是外科醫(yī)師重治療、輕書寫 ,重手術(shù) ,輕談話的問題 ,要解決有些醫(yī)師在特殊治療或操作 前對醫(yī)療風(fēng)險的的告知內(nèi)容沒有足夠的交待或交待欠完整的問題 。要解決有些醫(yī)師能簡就簡，字跡潦草，甚至隨意涂改的問題。 二、自查總體情況 1 醫(yī)院各臨床科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行總體情況較好，能夠高度重視醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，注重基礎(chǔ)質(zhì)量管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量管理。各科室實施手術(shù)安全核查制度到位；有明確轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程，對涉及到多科病人能實行首診負(fù)責(zé)制；實行三級醫(yī)師查房，對疑難病例、死亡病例、手術(shù)病例能按規(guī)定進(jìn)行病例討論，記錄比較規(guī)范；科間、院內(nèi)會診能按時間、按照醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行，全院性會診由醫(yī)務(wù)處 牽頭負(fù)責(zé)組織；危重病搶救有制度，重大搶救事件有報告程序，搶救記錄能在規(guī)定的時間內(nèi)完成，搶救登記本齊備，搶救設(shè)備完好并實行“責(zé)任人管理”；交接班內(nèi)容及書寫格式能按照醫(yī)院要求執(zhí)行，對病區(qū)危重病員的病情基本了解；查對制度執(zhí)行到位；注重手術(shù)分級管理，手術(shù)醫(yī)生對自己能開展手術(shù)范圍能夠做到心中有數(shù)；科室開展的各類醫(yī)療技術(shù)已通過審核批準(zhǔn)。病歷書寫能按《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行；高度重視醫(yī)患溝通，醫(yī)院要求各科室在實施特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書”，同時對于自費項目、自費藥品等嚴(yán)格按照要求簽 署自費項目“知情同意書”；輸血管理規(guī)范，輸血前均能嚴(yán)格進(jìn)行感染性疾病相關(guān)檢查。 三、存在問題及整改落實情況 （一）三級醫(yī)師查房制度；部分科室科室三級醫(yī)師查房有時流于形式，內(nèi)容簡單，對住院病人的病史、病情、治療情況不能進(jìn)行深入、全面的分析，反映不出上級醫(yī)師的水平，缺少實質(zhì)內(nèi)涵，且有的內(nèi)容雷同。上級醫(yī)師對查房記錄的審簽不及時、不規(guī)范。 整改措施： 、加大管理力度：要求科室三級醫(yī)師的查房質(zhì)量必須思想高度重視，完善相應(yīng)管理機(jī)構(gòu)，劃分職責(zé)，明確責(zé)任，嚴(yán)格制度落實，做到從住院醫(yī)師到主任 醫(yī)師、科主任逐級負(fù)責(zé)、層層把關(guān)。 ?？浦魅尾榉繒r，低年資住院醫(yī)師和進(jìn)修實習(xí)醫(yī)生均要帶筆記本，記錄主任的分析內(nèi)容。 （二）疑難病例討論制度：科室疑難病歷都做到了討論制度，但部分科室討論過程過于簡單，程序化明顯，記錄不完善，無法真正達(dá)到討論病歷以解決問題的目的，同時部分科室討論記錄中記錄及審閱簽字不及時。 整改措施：加強(qiáng)各科室做到病例討論前檢查病歷，看相關(guān)檢查是否完備，討論后總結(jié)病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達(dá)到討論的目的。 （三）醫(yī)患溝通制度與知情同意 存在問題：部分患者醫(yī)患溝通與知情同意書簽字不規(guī)范情況。 2 整改措施：加強(qiáng)責(zé)任醫(yī)師的責(zé)任心，對于各類患者，尤其是危重患者，及時、準(zhǔn)確、有效溝通，并按規(guī)范要求及時簽署知情同意書。 醫(yī)務(wù)科 202104053 第三篇：醫(yī)療核心制度整改措施 醫(yī)療核心制度整改措施 我院組織全院醫(yī)護(hù)及其他工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度，針對存在的問題舉一反三，并按上級要求及時進(jìn)行了整改，現(xiàn)把整改的情況匯報如下： 一、嚴(yán)格規(guī)范值班、交接班制度。針對存在部分科室值班、交接班制度執(zhí)行不嚴(yán)的問題，我院立即加強(qiáng)了對在院醫(yī)師的教育，嚴(yán)格加強(qiáng)對臨床醫(yī)師的管理。臨床醫(yī)師按照排好的時間執(zhí)行值班，要求二線醫(yī)師不得擅自離崗。午間、夜晚除巡視病人及搶救病人外，留守值班室。我院為值班醫(yī)師配備了內(nèi)線電話，以方便與各科室、病區(qū)取得聯(lián)系。針對“交接班本記錄內(nèi)容不全”的問題，我院要求全體醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《交接班制度》，規(guī)定“值班交接班記錄”的內(nèi)容包括交班日期、時間、病區(qū)病人流動情況，病房原有病人數(shù)、出院人數(shù)、入院人數(shù)、現(xiàn)有病人數(shù)，新入院、 危重、術(shù)后病人的人數(shù)和病情變化，以及值班期間對出現(xiàn)特殊情況病人所采取的處置措施及效果。 二、加強(qiáng)三級醫(yī)師查房工作，嚴(yán)格查房制度。根據(jù)存在的三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行不好的問題，我院為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，特安排全體醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)了學(xué)習(xí)。要求 主治醫(yī)師每日查房 1 8： 00交班完后立即進(jìn)行。 新入院病人值班醫(yī)師應(yīng)立即處理， 1 住院醫(yī)師在入院后及時查看患者，主治醫(yī)師在 24 內(nèi)查看患者并提出指導(dǎo)性意見。 對危重、疑難等特殊病例經(jīng)主治醫(yī)師提出或直接向科 主任提出，科主任安排臨時查房。 住院醫(yī)師對所管患者實行 24小時負(fù)責(zé)制，實行早晚查房。 主任、副主任醫(yī)師一周查房最少一次。 三、嚴(yán)格規(guī)范病歷書寫制度。我院根據(jù)《黑龍江省住院病歷質(zhì)量書寫規(guī)范》要求病例質(zhì)量管理小組對病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控，并對全部出科病歷進(jìn)行審核，并將審核結(jié)果上報醫(yī)務(wù)科作為考核項目。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部每月對各科住院病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，并與科室病歷評價結(jié)果進(jìn)行對照，以了解科室的質(zhì)量管理工作。門診部、醫(yī)務(wù)部每月對各科室的門診病歷進(jìn)行抽查。病案室負(fù)責(zé)對入庫病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，及時 督促完善。并對各科病歷缺陷進(jìn)行登記。醫(yī)院規(guī)定出科病案一次不通報批評。第三次不符合規(guī)定即上報，由醫(yī)院給予嚴(yán)肅處理。以此狠抓病歷書寫規(guī)范，嚴(yán)格按照病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)核查。 四、進(jìn)一步落實危重病人搶救制度。由于我院是綜合性醫(yī)院， 的要求，緊密結(jié)合《醫(yī)療核心制度》中存在的問題進(jìn)行了全院學(xué)習(xí)，要求每一位組員熟練掌握各項醫(yī)療核心制度，對門急診及住院患者發(fā)生的突發(fā)情況在最 2 短時間內(nèi)進(jìn)行處 理，實施救治，以確保救援工作的迅速開展。 五、加強(qiáng)手術(shù)安全核查工作。我院