【實(shí)用】工傷承諾書(shū)全文5篇(編輯修改稿)
2025-05-28 13:24 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。甲方簽章：乙方簽字： 年月日年月日 見(jiàn)證人： 附 :乙方身份證復(fù)印件 范本三：工傷事故傷殘補(bǔ)償協(xié)議書(shū) 協(xié)議書(shū)編號(hào)： 茲有：用人單位 _____(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方 )，與其單位職工 _____(□男□女，出生年月日： _____，身份證號(hào)碼： _____，戶(hù)籍地址： __________，籍貫： _____。 )(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方 )自 _____年 _____月 _____日起開(kāi)始發(fā)生勞動(dòng)合同關(guān)系。 20_____年月日 _____分，乙方在工作期間發(fā)生工傷事故，其結(jié)果__________受到傷害 _____。事故發(fā)生后甲方立即對(duì)乙方采取了積極的醫(yī)救措施，并已承擔(dān)了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護(hù)理及其他相關(guān)費(fèi)用。 20 年月 _____日， _____勞動(dòng)和社會(huì)保障分局依法出具了《工傷認(rèn)定決定書(shū)》。乙方工傷醫(yī)療期屆滿后， 20_____年 _____月 _____日經(jīng)無(wú)錫市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)依法鑒定為勞動(dòng)功能障礙 (傷殘 )_____級(jí)。并于 20_____年 _____月 _____日送達(dá)《無(wú) 錫市勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論》至乙方。乙方對(duì)其鑒定結(jié)論無(wú)異議，決定不申請(qǐng)重新鑒定基于乙方主動(dòng)提出要求，繼續(xù)留職公司原部門(mén)工作。為此，甲方也尊重其意愿，并對(duì)其原就職職位與現(xiàn)就職職位作考量，結(jié)果為乙方能繼續(xù)勝任原職位工作。因此，雙方協(xié)定 _____勞動(dòng)合同關(guān)系。雙方現(xiàn)依法就乙方勞動(dòng)功能障礙(傷殘 )_____級(jí)補(bǔ)償達(dá)成如下一致條款，并特簽訂本協(xié)議，以資共同信守。 第一條：乙方確認(rèn)：在簽署本協(xié)議前，甲方已經(jīng)承擔(dān)支付了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、 護(hù)理及其他相關(guān)費(fèi)用。 第二條：甲方于本協(xié)議簽署之日起三 日內(nèi)，一次性支付 _____工傷待遇，該款項(xiàng)之金額合計(jì) 為 (rmb)_____元 (_____仟 _____佰 _____拾 _____整 )。乙方收到相應(yīng)款項(xiàng)后應(yīng)簽署收款憑據(jù) 。否則甲方有權(quán)拒絕支付。 第三條：乙方同意在勞動(dòng)合同期滿或本人提出解除勞動(dòng)合同關(guān)系時(shí)，甲方一次性支付工傷待遇，該款項(xiàng)之金額合計(jì)為 (rmb)_____元_____(_____萬(wàn) ____仟 ______佰 _____拾 _____元 _____角 _____分 )，乙方收到相應(yīng)款項(xiàng)后應(yīng)簽署收款憑據(jù) 。否則甲方有權(quán)拒絕支付。 第四條：本協(xié)議簽 訂后，除本協(xié)議規(guī)定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可 獲得的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動(dòng)關(guān)系相關(guān)的工傷待遇權(quán)利，雙方之間無(wú)其他糾葛。 第五條：本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，由甲方向 有關(guān)部門(mén)備案一份。 用人單位 (甲方 )： 代表： (簽字 )簽署日期： 20 年月日 勞動(dòng)者 (乙方 )： (簽字 )簽署日期： 20 年月日 范本四：工傷事故死亡賠償協(xié)議書(shū) 甲方：有限公司 (用工企業(yè)名稱(chēng) )法定代表人： 委托代理人： 乙方：，系受害人之 (寫(xiě)明與受害人的關(guān)系 )。 現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托 (特別授權(quán) )處理死亡的相關(guān)善后事宜。居民身份證號(hào)碼： 甲方單位職工，因工作原因于年月日在廠區(qū)內(nèi) (或其他起點(diǎn) )受傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。于年月日生，供養(yǎng)親屬情況：父親：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址 母親：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址 妻子：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址 子女：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址 子女：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址 為妥善處理死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議： 一、甲方賠償乙方喪葬補(bǔ)助金元 。 二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金元 。 三、甲方一次性賠償死亡補(bǔ)助金元 。 四、其他費(fèi)用。在上述款項(xiàng)基礎(chǔ)上，甲方自愿另行補(bǔ)償乙方元。上述 一、 二、 三、四項(xiàng)合計(jì)人民幣元 。 四、 付款方式和付款時(shí)間 。 五、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。 六、協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。 甲方： (蓋印 )委托代理人： 乙方： 年月日 附：工傷死亡賠償標(biāo)準(zhǔn) 工傷死亡賠償標(biāo)準(zhǔn)是指職工因工死亡的，工亡職工親屬依法應(yīng)當(dāng)享受的賠償項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。未參加工傷保險(xiǎn)期間用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。 工傷死亡賠償項(xiàng)目，包括喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，山東、湖南、安徽、江西等省規(guī)定，除上述工傷保險(xiǎn)待遇外，屬于生產(chǎn)安全事故的，用人單位還應(yīng)當(dāng)支付生產(chǎn)安全事故死亡賠償金。 喪葬補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)： 6 個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上職工月平均工資 。 一次性工亡補(bǔ)助金 (即工傷死亡賠償金 )標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)為上一全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的 20 倍。 (2021 年全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入 19109 元， 2021 年全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為 17175 元 )。 供養(yǎng)親屬撫恤金：配偶每月 40%，其 他親屬每人每月 30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加 10%。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工 死亡職工生前的工資。 生產(chǎn)安全事故死亡賠償金： 2021 年 1 月 1 日生效實(shí)施的《國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》規(guī)定，對(duì)因生產(chǎn)安全事故造成的職工死亡，按全國(guó)上一城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的 20 倍計(jì)算 (即新工傷死亡賠償標(biāo)準(zhǔn) )，發(fā)放給工亡職工近親屬?，F(xiàn)今福建省安全生產(chǎn)條例第二十六條中也列明了此賠償項(xiàng)目，但規(guī)定為 (本省上一城鎮(zhèn)居民人均可支配收入 )12 倍。 ( 元 ，福建省統(tǒng)計(jì)局。 )篇四：工傷賠償協(xié)議書(shū)范本
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