【文章內(nèi)容簡介】 部封閉針 56 人次。我科的經(jīng)濟效益和社會效益穩(wěn)步上升。 (二 )制定了各種制度并上墻，具體如下： 首診負(fù)責(zé)制、腸道門診制度、各級醫(yī)師職責(zé)、傳染病報告制度、醫(yī)療安全制度、搶救室制度、發(fā)熱門診制度、清創(chuàng)室制度 等 。 完善了幾種急危重癥疾病的搶救程圖：如上消化道大出血、左心衰、休克、心律失常、有機磷中毒等。第 2 頁共 4 頁 醫(yī)院科室工作計劃 XX 年是我院創(chuàng)建區(qū)域性名院及三級醫(yī)院關(guān)鍵的一年，放射科全體人員愿與院部的中心工作保持高度一致，加強人才培養(yǎng)，提高業(yè)務(wù)技能，更新設(shè)備，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，不斷提高文化素質(zhì)，保證勝利完成院部下達的各項工作目標(biāo)任務(wù)。 一 .科室管理方面： XX 年我科著重加強兩方面工作。 一是質(zhì)量建設(shè)：包括圖像質(zhì)量和診斷質(zhì)量及服務(wù)質(zhì)量。這方面的工作重點是把人員分成兩個專業(yè)組。一個技術(shù)組，負(fù)責(zé)科室的圖像質(zhì)量的采集、儲存、傳輸及整改提高 。另一個是診斷組，主要負(fù)責(zé)科室的診斷報告的書寫以及質(zhì)量的提高。兩個專業(yè)組分別由組長負(fù)責(zé)統(tǒng)計和收集每月的質(zhì)量控制指標(biāo)的匯總以及各項整改措施的討論分析，由科主任具體制定下一步的整改方案。 二是文化建設(shè)：逐步打造團結(jié)和諧的整體科室隊伍，不斷提高人文素質(zhì)和大局觀念，加強職業(yè)道德內(nèi)涵建設(shè)，建立互學(xué)互幫，以院為家，院榮我榮，以此提高整體科室形象。積極參加院部各 項文化活動，黨員和青年志愿者起模范帶頭作用，樹立良好的職業(yè)價值觀，為我院的精神文明建設(shè)做出貢獻。 二 .業(yè)務(wù)發(fā)展計劃 XX 年也是我科持續(xù)發(fā)展關(guān)鍵的一年。面臨著人員結(jié)構(gòu)老化，部分設(shè)備需要更新，新業(yè)務(wù)新技術(shù)需要突破發(fā)展等眾多發(fā)展瓶頸問題。 首先加強人才培養(yǎng)計劃工作。把人才引進，高層次引進 。人才培養(yǎng)，高層次培養(yǎng)作為科室發(fā)展的重點工作。采取請進來 (把優(yōu)秀專家請進來 )，送出去 (科室業(yè)務(wù)骨干送出去培養(yǎng) )的方法，不斷提高業(yè)務(wù)技能。 加強專業(yè)理論知識的學(xué)習(xí)和深造，繼續(xù)開展科室內(nèi)業(yè)務(wù)串講活動，要 求每個人每年至少兩次備課，進行業(yè)務(wù)串講學(xué)習(xí)。注重本專業(yè)的常見病，多發(fā)病開展討論和分析。要求 40 歲以下人員人人熟練掌握該類疾病的影像特點及診斷要點，大大減少漏診及誤診率。 另外要求 40 歲以下人員每周一次集中學(xué)習(xí)和病例討論、讀片活動。針對日常工作中遇到的問題總結(jié)解決辦法。科主任帶頭參加每一次的集中學(xué)習(xí)，把要注意的問題和診斷原則分析思路逐步落實到每一位工作人員當(dāng)中。 新業(yè)務(wù)新技術(shù)方面， XX 年計劃開展 23 項新的造影技術(shù)及乳腺dr 的攝影技術(shù)、全景齒科檢查技術(shù)，不斷地結(jié)合我科實際情況，拓寬檢查范疇， 全面提升收入增長點。簡化檢查流程，合理的全方位的開發(fā)利用 pass 系統(tǒng)功能，建立健全遠程會診系統(tǒng)的利用開發(fā)，更好的及便捷的為患者服務(wù)。爭取 XX 年我科全年總收入較 XX 年增長 10%左右。 醫(yī)療安全方面，我科制定了 XX 一系列規(guī)范化的流程方案，各類人員工作流程及全科質(zhì)量控制指標(biāo)納入全科的全面考核，凡出現(xiàn)的醫(yī)療差錯、糾紛，甚至是患者投訴，一律召開全科人員討論會，查找原因，制定整改措施，避免事件重復(fù)發(fā)生。 XX 年全年全科爭取不出第 3 頁共4 頁現(xiàn)任何醫(yī)療安全措施事故，患者投訴爭取降到最低點。 第三篇：醫(yī)院科室管 理 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計劃（ 2021）為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃： 一、強化思想認(rèn)識，持續(xù)發(fā)展：科主任、護士長繼續(xù)抓好質(zhì)量安全管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組會議，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。嚴(yán)格執(zhí)行崗位職責(zé)、核心制度、工作流程，促進科室發(fā)展規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。 二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo) ，努力完成 ≤ 93％？≤ 12 天？ ≥ 90％？ 均住院日≤ 3 天？ ≥ 95％？ 成功率≥ 85％？ ≥ 95％？ 合率≥ 70％？ 100％（ 80100 分）？ 寫合格率≥ 90％（ 90100 分）？ ≥ 90％，無丙級病歷？、藥物完好率 100％ ≤？抗菌藥物使用強度≤ 40DDD，Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物 比例＜ 30％？，使用限制使用級抗菌素，使用前微生物檢驗樣本送檢率≥ 50％？，使用特殊使用級抗菌素，使用前微生物檢驗樣本送檢率≥ 80％？。 室收入藥占比≤？。 三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進行檢查，做好總結(jié)反饋工作。 醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及“三好一滿意”的評審標(biāo)準(zhǔn)，對科室的每月工作情況認(rèn)真評分，結(jié)果與績效工資掛鉤。 、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范、項目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，入院 48 小時內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查 房，術(shù)前、術(shù)后上級醫(yī)師查房，危重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級醫(yī)師查房，危重病人值班醫(yī)師查房后做好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院 72 小時內(nèi)談話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴(yán)格執(zhí)行病歷討論制度、會診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析、整改、持續(xù)改進。 四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作 、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控。 科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時傳達到自己科內(nèi)，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改正，起到良性循環(huán)作用。 量的評價、實施獎懲結(jié)合制度。科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時上報檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報的則扣科室當(dāng)月一定的考核總分，與科室績效工資掛鉤，促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達到提高病 歷質(zhì)量的目的。 查制度，突出重點。每月檢查重點安排如下： 1 月：手術(shù)安全核查制度，麻醉實施前、手術(shù)開始前、離開手術(shù)室前核查，準(zhǔn)備切開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。 2 月：“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄。 3 月：將住院≥ 30 天的患者作為大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。 4 月：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢 查第一季度的各種討論病歷（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。 5 月：抽查危重病人的上級醫(yī)師查房記錄、值班醫(yī)師查房記錄、病危通知書、搶救記錄等。 6 月：落實術(shù)前病情評估制度與術(shù)前討論制度①在術(shù)前完成病史采集、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。②患者術(shù)前病情評估的重點范圍③手術(shù)風(fēng)險評估④術(shù)前準(zhǔn)備⑤臨床診斷、實施手術(shù)方式⑥明確是否需要分次完成手術(shù)等⑦檢查病歷記錄情況⑧對相關(guān)崗位人員進行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄 7 月：（ 1）談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，植入病例的談話，非手術(shù)病人 72 小時談話，患方簽字的及 時性，特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權(quán)與病案簽名的一致。（ 2）第二季度討論病例（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。 8 月：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥情況分析及病情處臵等。 9 月：病程記錄方面。包括三級查房制度、病情記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處臵等。加強首次病程記錄的內(nèi)涵，重點檢查鑒別診斷診療計劃的內(nèi)容，疑難病例、死亡病例討論書寫的 檢查，會診及轉(zhuǎn)診記錄的及時性、完整性。 10 月：（ 1）歸檔病歷的評分。（ 2）討論病歷的書寫。 11 月：手術(shù)分級動態(tài)管理、考核、授權(quán)等。 12 月：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績、改正缺點，持續(xù)改進。 五、定期召開質(zhì)控小組會議，及時反饋、總結(jié)。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每月檢查存在的問題記錄在科室《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)性改進記錄本》，并在每月召開的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組會議上反饋，在會上要求各位把科室存在的問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進。 六、加強“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即“基本知識、基本理論、基本技能，嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的 要求、嚴(yán)密的方法”；加強臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。每月質(zhì)控重點 1 月圍手術(shù)期管理制度的執(zhí)行情況，病房安全制度的落實，藥品不良反應(yīng)檢測盒報告制度的落實 2 月 患者十大安全目標(biāo)的落實，消防安全檢查及演練 3 月 院內(nèi)感染管理 4 月 抗生素的合理應(yīng)用分析，病歷質(zhì)量綜合檢查 5 月 醫(yī)療安全（不良）事件管理，病歷質(zhì)量綜合檢查 6 月圍手術(shù)期管理制度的執(zhí)行情況檢查，半年手術(shù)質(zhì)量評價（術(shù)后并發(fā)癥專題分析） 7月 院內(nèi)感染管理專題活動 8 月 臨床路徑管理，危重患者的管理，三級查房制度落實 9 月 “三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，考核管理，深化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù) 10 月 依法執(zhí)業(yè)情況，醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預(yù)防 11 月 核心制度執(zhí)行情況，合理用藥管理 12 月 年終工作總結(jié)，制定下一工作計劃備注： ：運行病歷質(zhì)量檢查。對運行病歷的質(zhì)量應(yīng)有總結(jié)性評價或點評。 點開展的內(nèi)容：抗菌素的合理應(yīng)用分析、危急重癥患者的管理、圍手術(shù)期的管理、患者十大安全目標(biāo)的落實、大額醫(yī)療費用患者的管理和住院超過 30 天患者 的管理等。 ：各類統(tǒng)計指標(biāo)的分析，如住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一月內(nèi)再住院例數(shù)；非計劃再次手術(shù)例數(shù)、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)等；各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入等重點環(huán)節(jié)，參照相關(guān)準(zhǔn)入管理辦法，定期開展分析。活動的內(nèi)容和頻次參照等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)第四章相關(guān)要求進行。 01 月份科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動記錄時間： 20210114星期二 8:008： 30 地點：神經(jīng)外科醫(yī)師辦公室主持者：參加人員：記錄者：本次活動內(nèi)容： ，重點檢查擇期手術(shù)下達手術(shù)醫(yī)囑前，手術(shù) 知情同意書的履行情況。 度的落實情況。 。發(fā)現(xiàn)的問題： 一、 1 檢查病房內(nèi)現(xiàn)運行手術(shù)病歷，發(fā)現(xiàn)一例全麻手術(shù)中《手術(shù)安全核查表》手術(shù)醫(yī)師未及時簽名，《手術(shù)風(fēng)險評估表》中填寫有漏項。2 手術(shù)記錄手術(shù)者簽字不及時。 二、病房安全 1 病人及陪人的安全意識不強。 2 熱水袋的使用存在一定安全隱患。 3 有個別陪人在病區(qū)內(nèi)吸煙。 三、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報告 1 科室相關(guān)組織不健全，責(zé)任不明確。 2 醫(yī)務(wù)人員對藥品不良反應(yīng)的敏感性不高。 3 醫(yī)務(wù)人員對藥品不 良反應(yīng)的報告程序不熟悉。改進目標(biāo)和措施： 制度，擇期手術(shù)術(shù)前 72 小時內(nèi)完成術(shù)前病例討論，簽署手術(shù)知情同意書后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。 ，完善各種安全標(biāo)識和提示牌，嚴(yán)格執(zhí)行熱水袋使用規(guī)范，病區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。 良反應(yīng)監(jiān)測和報告相關(guān)組織，指定監(jiān)測人員，明確責(zé)任，加強相關(guān)知識的培訓(xùn)，加強督導(dǎo)。效果評價（主要針對上月活動改進措施的落實和成效評價、反饋）： 2021 年 12 月主要對我科去年的醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作情況進行回顧及總結(jié)，查找了不足。通過整改，目前日常工作中能較好的落實核 心制度，對運行病歷的書寫能較好的完成。病人日常診療工作任務(wù)完成良好。參加人員簽名處： 02 月份科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動記錄時間： 20210219星期三 16:3017:30 地點：神經(jīng)外科醫(yī)師辦公室主持者： 參加人員：記錄者：本次活動內(nèi)容： 。發(fā)現(xiàn)的問題： ，自行摘除未及時發(fā)現(xiàn)、補充。 錄。 。 識不強，對消防安全的相關(guān)知識掌 握程度不夠。 于病區(qū)內(nèi)吸煙。 、家屬與負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)移的護理人員配合欠到位。 ，個別人出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時間過長現(xiàn)象。改進目標(biāo)和措施： ，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。 ，按危急值管理制度要求，報告記錄 CT 及磁共振檢查中的危急值，完善