【文章內(nèi)容簡介】 職業(yè) 、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)） 糾紛簡要情況： ___年 ___月 ___日晚 ___時左右，申請人劉 _______在被申請人哈 _______開辦的 _______拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫(yī)療費共計 _______余元。哈 _______拒絕為其支付醫(yī)療費用。劉 _______在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申請，要求對此事進行調(diào)解。 經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議： 1。由哈 _______承擔(dān)所有的醫(yī)療費用 _________元； 2。劉 _______與哈 _______即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。 履行協(xié)議的方式、地點、期限： 1。本協(xié)議簽定之時，由哈 _______一次性支付劉 _______現(xiàn)金_______元； 2。在 _______年 ___月 ___日前，由哈 _______為劉 _______付清所有的醫(yī)療費用。 本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。 當(dāng)事人（簽名） ________ 調(diào)解員（簽名） ________ _______年 ____月 _____日 調(diào)解和解協(xié)議書篇 5 甲方： 乙方： 對于 20xx 年 1 月 15 日發(fā)生的交通事故，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議： 一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計 ____________元人民幣 (包括已經(jīng)支付的 ____________元 )。 二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。 三、本協(xié)議簽定時，甲方須支付給乙方所剩余的 ____________元。 四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負有任何賠償責(zé)任。 五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。 六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應(yīng)積極配合甲方和保險公司的工作，內(nèi)容包括做傷殘鑒定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向 保險公司理賠時，乙方應(yīng)當(dāng)返還甲方應(yīng)當(dāng)由保險公司理賠的金額。 五、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。 六、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。 甲方 (簽字 )： 乙方 (簽字 )： 年月日 調(diào)解和解協(xié)議書篇 6 受害人：某某，男，漢族，年月日出生，身份證號碼：住址： 侵害人：某某，男，漢族，年月日出生，身份證號碼：住址： 年月日下午， x 某某因糾紛與 xx 某某發(fā)生爭執(zhí)并在爭執(zhí)過程中造成 xx 某某右手手臂受傷。年月日， x 某某因涉嫌故意傷害罪被 xxx 區(qū)公安局治安拘留。 由于 x 某某的過錯行為，已經(jīng)給受害人 xx 某某造成了身體上的創(chuàng)傷和財產(chǎn)損失，對此， x 某某深有悔意。現(xiàn)雙方就本案的賠償?shù)认嚓P(guān)事宜，經(jīng)過誠懇、友好的協(xié)商，訂立如下協(xié)議，以資雙方共同信守： x 某某對自己的違法行為給 xx 某某造成的損害，深感歉意，并致以誠懇的道歉，請求 xx 某某予以寬恕。 x 某某一次性賠償梁某某鑒定費、后期治療費、營養(yǎng)費、誤工費 、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等財產(chǎn)損失合計人民幣萬元。 x 某某應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)付清上述賠償款項。 x 某某付清上述賠償款項后，雙方因本案糾紛所產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)關(guān)系全部終止，梁某某也不再以訴訟、非訴等方式追究韓某某的民事責(zé)任。 xx 某某本著化解矛盾、鄰里和睦的態(tài)度，對 x 某某的故意傷害行為給予諒解，并同意并請求公關(guān)機關(guān)對本案作調(diào)解處理，不再請求公安機關(guān)追究 x某某故意傷害的刑事責(zé)任。 如果上述雙方有任何一方違約，則：對于受害者有繼續(xù)追究刑事責(zé)任并要求賠償（包括但不限 于上述鑒定費、后期治療費、營養(yǎng)費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金、律師費、訴訟費、保全費）的權(quán)利；對于侵害人有要求受害人全額返還已經(jīng)向受害者支付的上述醫(yī)療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等費用，并有權(quán)要求承擔(dān)上述費用 10%的違約責(zé)任以及如需律師維權(quán)產(chǎn)生的律師費、訴訟費、保全費。如因履行本協(xié)議所發(fā)生的的爭議，由甲乙雙方友好協(xié)商解決，協(xié)商解決不成時，任何一方均有權(quán)向本協(xié)議簽訂地法院起訴。 本協(xié)議一式三份，由雙方各執(zhí)一份，呈交 xx 區(qū)公安局一份存檔一份。 受害人：簽訂時 間：年月日 侵害人：簽訂時間：年月日 簽訂地點： 二 O 一 X年月日 調(diào)解和解協(xié)議書篇 7 當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）： 申請人： ________，男， ____年 ____月 ____日出生，漢，現(xiàn)住 ____市 ____區(qū) ____鎮(zhèn) ____村 ____組。職業(yè)： ____廠操作工。 被申請人： ________，男， ____年 ____月 ____日出生，漢，現(xiàn)住____市 ____區(qū) ____鎮(zhèn) ____村 ____組。職業(yè)： ____廠經(jīng)營者。 糾紛簡要情況： ____年 ____月 ____日晚 7 時左右， ________在 ____廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫(yī)療費共計 ____萬余元。 ________拒絕為其支付醫(yī)療費用。 ________在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申請，要求對此事進行調(diào)解。 經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議： 1）由 ________承擔(dān)所有的醫(yī)療費用； 2） ________一次性補償 ________誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計 ________元； 3） ________與 ________即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。 履行協(xié)議的方式、地點、期限： 1）本協(xié)議簽定之時，由 ________一次性支付給申請人 ________現(xiàn)金 _______元。 2）在 ________年 ____月 ____日前，由 ________為 ________付清所有的醫(yī)療費用。 本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。 當(dāng)事人： ________（簽名或蓋章） 調(diào)解員： ________（簽名） ____年 ____月 ____日（人民調(diào)解委員會?。? 調(diào)解和解協(xié)議書篇 8 甲方： ________（身份證號碼： ____________） 乙方： ________（身份證號碼： ____________） ____年 ____月 ____日，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后，甲方及時履行報警和救助義務(wù)，并支付了乙 方就醫(yī)、康復(fù)冶療、生活補助、營養(yǎng)費、交通費護理費等費用共計人民幣 45000 元（大寫：肆萬伍仟元整），目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關(guān)法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，并征得處理交通事故的大安交警同意，達成如下協(xié)議： 一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性支付乙方人民幣 18000元（大寫：壹萬捌仟元整）。 二、在甲方支付人民幣 18000 元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償?shù)荣M用，后續(xù)事宜及費用均由乙方自行 處理和承擔(dān)。 三、在乙方收到甲方支付的人民幣 18000 元后，此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再存在任何權(quán)利義務(wù)，乙方承諾不再提起任何與此事相關(guān)的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關(guān)提起針對本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利，以后因此事衍生結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。 四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達成目的，甲乙雙方對此處理結(jié)果完全同意。 五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金 時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給甲方， 并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應(yīng)雙倍退還不實部分，在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。 六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，并且是雙方真實意思表示，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。 七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。 甲方： ________乙方： ________交管部門： ________ 簽字時間： ____年 ____月 ____日 第三篇：關(guān)于調(diào)解和解協(xié)議書模板（大全） 關(guān)于調(diào)解和解協(xié)議書模板合集 5篇 在發(fā)展不斷提速的社會中，很多場合都離不了協(xié)議書，協(xié)議書的簽訂是雙方或數(shù)方之間權(quán)利義務(wù)的最好規(guī)范。那么協(xié)議書的格式，你掌握了嗎下面是為大家整理的調(diào)解和解協(xié)議書 5 篇，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。 調(diào)解和解協(xié)議書篇 1 甲方： 乙方： 乙方于 20 年月日在車間因操作過失，不慎受傷，現(xiàn)已治愈。就其醫(yī)療費，補助費等經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，達成如下協(xié)議： 一、醫(yī)療費用由甲方到醫(yī)院付清，與乙方無關(guān)。 二、甲方一次性支付給乙方一次性補償人民幣元，于年月日付清。 三、甲乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽定之日起，雙方勞動關(guān)系解除。 四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利。 五、甲乙雙方簽定此協(xié)議后，甲乙雙方終結(jié)有關(guān)補償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)， 雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任，同時，自簽定本協(xié)議之日起，乙方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系及補償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權(quán)利。 六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。 七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。 八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。 甲方： 乙方： 協(xié)議簽字生效日： 20 年月日 調(diào)解和解協(xié)議書篇 2 申請人名稱：樂山市金源紡織有限責(zé)任公司法定代表人：袁金平委托代理人：李泉 被申請人名稱：樂山市恒嘉紡織有限責(zé)任公司法定代表人：江長清委托代理人：黃偉爭議的主要事實： 申請方與被請方于 20xx 年 9 月 10 日簽訂棉紗購銷合同，總價款30 萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產(chǎn)，被請方按封樣驗收。20xx年 10 月，申請方發(fā)送到被訴方的棉紗經(jīng)被申請方驗貨后，以其中價值 1 千元的產(chǎn)品含有化纖成份，顏色不符，要 求退貨。申請方認為，產(chǎn)品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發(fā)生爭執(zhí)。協(xié)商不成，樂山市金源紡織有限責(zé)任公司向我局提出調(diào)解申請。調(diào)解結(jié)果： 經(jīng)查明：此產(chǎn)品與雙方封存的樣品相符，應(yīng)視為合同約定的質(zhì)量。經(jīng)本局主持調(diào)解，雙方共同協(xié)商，達成協(xié)議如下： 一、申請方所發(fā)棉紗中除含有紅顏色部分價值 1 千元的貨品應(yīng)退回申請方外，其余貨品由被申請方收購。 二、 20xx 年 9 月 10 日雙方所訂購銷合同，自本協(xié)議成立之日起終止。 三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于 20xx 年 11 月底前付清。 四、其他無爭議。 本調(diào)解書與裁決書具有同等法律效力。 申請方代理人：被申請方代理人：調(diào)解員署名： 20xx年 10 月 19日 調(diào)解和解協(xié)議書篇 3 甲方： 乙方： 對于 20xx 年 1 月 15 日發(fā)生的交通事故，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議： 一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計 ____________元人民幣 (包括已經(jīng)支付的 ____________元 )。 二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治 療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。 三、本協(xié)議簽定時，甲方須支付給乙方所剩余的 ____________元。 四、本