【文章內容簡介】 形式，嚴格要 求，全面推進，進一步擴大按病種付費數(shù)量和統(tǒng)籌基金支出占比。 。落實國家藥品帶量采購工作，推動集采工作落地見效； 建立健全藥品耗材陽光采購機制，持續(xù)推進省高值醫(yī)用耗材聯(lián)盟帶量采購和南通市醫(yī)用耗材帶量采購； 嚴格督查落實，對相關醫(yī)療機構的招采情況進行通報。 （九）聚焦疫情防控、精準扶貧、基金監(jiān)管三大政治任務 。通過落實“兩個確?！币螅獬鹿诜窝谆颊吆投c收治醫(yī)院的經(jīng)濟負擔； 通過優(yōu)化醫(yī)保公共服務，率先推行“五個辦”制度，確保群眾醫(yī)保待遇享受不斷檔、服務不斷線； 通過建立醫(yī)保定點藥店購買咳嗽發(fā)熱藥物登記制度，確保防控指揮部實時掌握信息； 通過實施“口罩網(wǎng)上預約購買”制度，歷時 55 天、投放口罩 86萬只，緩解市民口罩難買的問題； 通過迅速組織實施階段性減征職工醫(yī)保費，為企業(yè)減負 8000 多萬元，惠及 5400 多家企業(yè)，全力幫助企業(yè)復工復產(chǎn)。我局黨員先鋒隊和醫(yī)保志愿者全力支持全市疫情防控工作，全系統(tǒng)安排專人投入一個高速出口、三個居委會、五個小區(qū)關卡，根據(jù)上級 要求做好相關工作。 。一是全面落實扶貧基本醫(yī)療保障，進一步完善多層次醫(yī)療保障體系。 2020 年， 12 類特殊困難群體共 萬人免費參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，個人繳費部分計 萬元由財政全額補貼。二是從 2020 年起，全市建檔立卡低收入對象全部納入醫(yī)療救助范圍，享受醫(yī)療救助待遇。對因救助標識未及時錄入而未實時享受醫(yī)療救助待遇的對象進行梳理核算，及時進行手工結報。三是我市醫(yī)療救助對象，符合大病保險待遇享受規(guī)定的，其大病保險起付標準降低 50%，起付標準以上各費用段大病保險基金支 付比例各提高 5 個百分點。四是認真抓好醫(yī)療救助工作。 2020 年 17 月，有 萬人次享受了 萬元的即時醫(yī)療救助； 有 632 人次享受了 萬元（ 2021 和 2020 年 15 月）的醫(yī)療救助手工結報。 2021 我市共有 1327 人申請因病致貧救助，目前已將初核對象名單交民政局核定可支配收入等財產(chǎn)經(jīng)濟情況，預計年底前救助費用將發(fā)放到位。 。一是深入開展打擊欺詐騙保宣傳月活動。專題召開全市打擊欺詐騙保維護基金安全會議，采取主分會場、視頻直播的方式，村居衛(wèi)生室在內 的所有兩定機構全部參會； 深入市二院、三院等醫(yī)療機構進行巡回宣講，開展醫(yī)保政策業(yè)務輔導，提升定點醫(yī)療機構和醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)保意識； 通過啟東日報、鬧市區(qū)戶外電子屏、兩定機構電子屏和張貼宣傳資料等多種形式，營造醫(yī)?；鸨O(jiān)管氛圍。二是扎實開展“清源行動”，全面部署經(jīng)辦機構和定點醫(yī)藥機構自查自糾活動，通過集中會議、個別交流、業(yè)務輔導等多種形式，指導基層醫(yī)院做好自查自糾，全市醫(yī)療機構共自查出違規(guī)金額 萬元。三是嚴厲打擊欺詐騙保行為。今年以來對十一家定點藥店違規(guī)行為進行查處，追回拒付違規(guī)金額 萬元，扣除違約金 萬元，暫停三家定點藥店醫(yī)保服務 6個月； 一家養(yǎng)老管理服務有限公司因存在虛記費用的情況，暫停 派單 6個月，追回違規(guī)費用 元，同時扣除違約金 元； 對六起典型案例在局微信公眾號向全社會進行通報； 利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)對全市醫(yī)藥機構進行巡查。 二、存在問題 一是醫(yī)療費用快速增長，基金壓力持續(xù)增加。人口老齡化水平迅速攀升，我市 60歲以上老年人口比重已經(jīng)達到 31%； 癌癥等慢性病患病率顯著增長，成為醫(yī)療資源和醫(yī)?；鸬闹饕脑颍? 新設備、新設備、新技術、新藥品不斷應用于臨床醫(yī)學，在滿足患者醫(yī)療需求的同時，極大地刺激了醫(yī)療消費的增長， 導致醫(yī)療費用不斷攀升； 2020年起我市實現(xiàn)醫(yī)保市級統(tǒng)籌，醫(yī)保待遇政策有較大幅度增加，給基金持續(xù)平穩(wěn)運行帶來較大壓力。 二是監(jiān)管法律不夠健全，查處難度仍然較大。目前，涉及到醫(yī)保監(jiān)管的法律主要是《社會保險法》，且大多只是原則性的表述，能夠真正落地實施監(jiān)管的條款較少，導致執(zhí)法操作難、執(zhí)行難； 醫(yī)?；鸨O(jiān)管人手少，專業(yè)人員缺乏，面對全市 600 多家定點機構，顯得力不從心。 三是醫(yī)保改革難度加大，各方利益錯綜復雜。醫(yī)療保障改革涉及利益主體多，管理鏈條長，平衡難度大，特別是醫(yī)改進入深水區(qū) ，利益主體的多元化訴求日益明顯，改革的阻力不斷加大，一時難以尋找到各方均滿意的改革方案。 三、 2021年及“十四五”工作思路 2021 年，醫(yī)療保障部門以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹黨的十九屆五中全會、省市委全會和國家、省市醫(yī)保工作會議精神，以增強參保群眾獲得感、幸福感和安全感為追求，以創(chuàng)新醫(yī)保治理為主線，深化改革，完善制度，提升服務，防范風險，夯實基礎，全面推進“五個醫(yī)?！苯ㄔO，積極當好全省醫(yī)共體醫(yī)?？傤~付費、醫(yī)療服務價格動態(tài)調整試點示范，奮力爭當全市醫(yī)保治理現(xiàn)代化排 頭兵，努力開創(chuàng)啟東醫(yī)療保障工作高質量可持續(xù)發(fā)展新局面。 （一）打造“安心醫(yī)?！保瑥娀鸨O(jiān)管 一是探索智慧監(jiān)管模式。建立醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管中心，充分利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)，研究建設集智能監(jiān)測系統(tǒng)、醫(yī)保實名監(jiān)管系統(tǒng)、人臉識別信息認證系統(tǒng)等為一體的監(jiān)管平臺。 二是健全綜合監(jiān)管體系。完善定點機構管理辦法，進一步明晰協(xié)議管理規(guī)范，嚴格落實責任，提高醫(yī)療保障基金使用效率； 探索借助第三方力量進行監(jiān)管，深化多部門聯(lián)動、信用聯(lián)動等機制建設，實現(xiàn)醫(yī)?；鸬娜轿?、全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)管。 三是嚴厲打擊欺詐騙保。繼續(xù)開展打擊欺詐騙保專項行動，利用視頻監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析等技術手段，用好用實交叉檢查、聯(lián)合檢查、飛行檢查、抽查復查等檢查手段，統(tǒng)籌多方資源，對轄區(qū)內所有定點實行全覆蓋現(xiàn)場檢查； 完善醫(yī)?；鹑粘１O(jiān)管辦法，推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管，規(guī)范基金監(jiān)管執(zhí)法檢查。 （二）打造“精準醫(yī)?！保瑥娀w系建設 一是做實醫(yī)保市級統(tǒng)籌。全面落實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，進一步夯實基本政策、待遇標準、基金管理、經(jīng)辦管理、定點管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”制度，強化基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理，保證基金安 全平穩(wěn)運行； 深入實施全民參保計劃，重點做好困難群體、在校學生、新增或流動人口的參保擴面和登記服務工作，參保率穩(wěn)定在 98%以上； 穩(wěn)步提高保障待遇，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內住院醫(yī)療費用基金支付比例分別穩(wěn)定在 85%、 70%左右，大病保險政策范圍內最低報銷比例穩(wěn)定在 60%以上。 二是做優(yōu)基本醫(yī)療救助。鞏固深化醫(yī)保精準扶貧，全面落實困難人員參保資助和優(yōu)惠保障政策，建立完善信息實時對接和“一站式”即時結報制度； 全面落實醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌，優(yōu)化因病支出型救助經(jīng)辦模式，不斷增強醫(yī)療救 助托底保障功能。 三是做精長期照護保險。進一步完善長期照護保險運行機制，精準梳理落實長期照護保險全流程服務標準規(guī)程，探索完善對護理服務機構和從業(yè)人員的協(xié)議管理和監(jiān)督稽核等制度，培育發(fā)展護理院、養(yǎng)老院等機構和居家服務企業(yè)等各類服務主體； 積極推進呂四港鎮(zhèn)社區(qū)照護經(jīng)理試點，建立護理服務機構、服務人員星級管理制度，提升服務質量，促進服務向基層延伸。 四是做大商業(yè)補充保險。加快探索發(fā)展商業(yè)健康保險等補充保險，充分放大南通“全民?！薄⒙毠めt(yī)保個人帳戶購買商業(yè)保險效應，構建多層次醫(yī)療保障體系，滿 足不同人群健康需求。 （三）打造“高效醫(yī)?！?，強化改革聯(lián)動 一是整合醫(yī)保支付方式改革功能。研究實施醫(yī)共體總額付費、按病種付費等復合支付方式改革，完善醫(yī)?？傤~預算管理，建好“結余留用、超支分擔”機制，引導醫(yī)共體合理診治，提高醫(yī)?；鹗褂每冃В床》N付費的醫(yī)?；鹬С稣甲≡航y(tǒng)籌基金支出的比例達到 40%以上。 二是落實藥品醫(yī)用耗材陽光招采。全力做好國家、省市組織藥品和醫(yī)用耗材集中采購使用，督促相關醫(yī)療機構全面完成集采簽約、約定購量； 推廣實施“陽光采購”，公立醫(yī)療機構實現(xiàn)所有藥品醫(yī) 用耗材在省陽光采購平臺網(wǎng)上采購，做到網(wǎng)上議價、網(wǎng)上交易、網(wǎng)上監(jiān)管、應采盡采。 三是放大醫(yī)療服務價格改革效應。穩(wěn)慎推進醫(yī)療服務價格改革，按照“騰空間、調結構、保銜接”的思路，探索放大醫(yī)療服務價格改革正向效應，發(fā)揮在“三醫(yī)聯(lián)動”中的導向作用。 （四）打造“陽光醫(yī)?！?，強化優(yōu)質服務 一是注重經(jīng)辦延伸最前沿。探索建立二級以上醫(yī)療機構建立醫(yī)保服務站，整合異地就醫(yī)轉院、特病受理辦理、特藥申請受理、參保查詢登記、醫(yī)保政策宣傳，實現(xiàn)經(jīng)辦服務在醫(yī)療機構就近辦； 全面提升鎮(zhèn)級醫(yī)保經(jīng)辦服務能力，進 一步下放鎮(zhèn)級醫(yī)保公共服務權力，明確工作流程規(guī)范，確?；鶎臃召|量。 二是奏響政策宣傳最強音。突出宣傳重點，以醫(yī)保政策、經(jīng)辦服務、便民舉措、基金監(jiān)管等重點，闡述醫(yī)保改革思路，解讀醫(yī)?；菝裾撸? 強化載體建設，充分利用醫(yī)療機構、零售藥店等醫(yī)保渠道，微信公眾號、電視、廣播、報紙等媒體渠道，醫(yī)保講堂、圓桌會等互動渠道，全面加大醫(yī)保政策宣傳，形成良好輿論氛圍。 三是確保公共服務最精細。統(tǒng)籌推進醫(yī)保規(guī)范化、標準化信息化、建設，建立醫(yī)保經(jīng)辦政務服務評價工作機制，整合醫(yī)保經(jīng)辦功能，推進政務服務改革， 全面落實服務事項清單、辦事指南、負面清單、文明用語規(guī)范等工作規(guī)范，全力推動江蘇政務網(wǎng)上辦、南通醫(yī)保 app 掌上辦，推動數(shù)據(jù)跑路； 完善異地就醫(yī)直接結算工作機制，大力推進省內及長三角門診直接結算，全方位對接上海，提升異地就醫(yī)直接結算質效。 （五）打造“清廉醫(yī)?！?，強化隊伍建設 一是持續(xù)增色黨建品牌。堅持政治統(tǒng)領，全面加強黨的建設，進一步鞏固深化“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，做優(yōu)放大“暖心醫(yī)?！秉h建品牌，探索建立“醫(yī)保 +黨建共同體”，推動黨建業(yè)務深度融合。 二是構建廉政長效機制。加強內部防控機制建設，深入梳理排查議事決策、資金撥付、基金監(jiān)管、零星結報等環(huán)節(jié)廉政風險點，著力構建“決策、執(zhí)行、監(jiān)督”三分開的醫(yī)保管理機制； 持續(xù)開展廉政警示教育，全面落實“兩個責任”機制，深入推進機關作風建設。 三是提升醫(yī)保治理能力。強化干部隊伍建設，全面開展醫(yī)保系統(tǒng)崗位培訓、技能比武等活動，創(chuàng)建學習型機關，打造擔當型隊伍，爭建示范性組織，建設清廉型團隊，全力打造一支忠誠、為民、擔當、實干、清廉的高素質“醫(yī)保鐵軍”。 第三篇：市醫(yī)療保障局 2020 年工作 總結及 2021 年工作思路 市醫(yī)療保障局 2020 年工作總結及 2021 年工作思路 XX 市醫(yī)療保障局自 20XX 年 X 月 XX 日正式掛牌成立以來，在改革創(chuàng)新的新起點上，全系統(tǒng)切實增強責任感、使命感，以人民健康為中心，凝心聚力，干事創(chuàng)業(yè)，全方位推動醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展。 一、醫(yī)保部門組建以來工作情況 （一）實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險并軌整合 根據(jù) XX 市《市政府關于切實做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合并軌工作的意見》（通政發(fā)〔 20XX〕 62 號），結合 XX 市政府工作安排及市機構編制委員會《 關于整合市職工醫(yī)療保險基金管理中心和市農村新型合作醫(yī)療管理委員會辦公室的通知》（啟編發(fā)〔 20XX〕 31 號）要求，20XX 年 10 月起，原市衛(wèi)生和計劃生育委員會下屬的市農村新型合作醫(yī)療管理委員會辦公室成建制劃入市醫(yī)保中心。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農村合作醫(yī)療合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險， 20XX 年起，實現(xiàn)籌資標準統(tǒng)一，經(jīng)過 2 年的過渡，待遇水平、醫(yī)保目錄逐步統(tǒng)一， 20XX 年11 月，市政府出臺了《 XX 市居民基本醫(yī)療保險實施細則（試行）》（啟政規(guī)〔 20XX〕 8 號），標志著從 20XX 年起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險真正實現(xiàn)覆蓋范圍、 籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理“六個統(tǒng)一”。 （二）基本醫(yī)療保險實現(xiàn) XX市級統(tǒng)籌 根據(jù) XX 市政府全面推進市級統(tǒng)籌工作要求，我市全面梳理，主動對接，從 20XX 年 1 月 1 日起實行基本政策、待遇標準、基金管理、經(jīng)辦管理、定點管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”的基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌制度。深入實施全民參保計劃。切實加大征繳工作力度，全面推進醫(yī)保征繳方式改革，協(xié)助稅務部門做好征繳職能劃轉，推出小黃機、微信、代扣代繳、銀行柜面等非現(xiàn)金征繳方式；切實加大醫(yī)保征繳目標責任考核，政府常務會議專題研究居民醫(yī) 保征繳工作，市政府組織召開動員會、推進會，明確工作目標，壓實工作責任；針對新冠疫情，與市稅務局就居民醫(yī)保征繳工作情況進行全面調查，結合疫情實際情況，在 XX 政務網(wǎng)站等媒體發(fā)出《關于 20XX 城鄉(xiāng)居民補繳通知》，努力擴大參保覆蓋面。截止 20XX 年 10 月底共參保 ，其中職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保分別為 萬人、 萬人，今年以來新增參保對象10585人，參保率達 %。 （三）醫(yī)療保險、生育保險合并實施 遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路， 20XX年 4 月起 ，按照 XX 統(tǒng)一部署，醫(yī)療保險、生育保險合并實施，實現(xiàn)參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務一體化。通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，