【文章內(nèi)容簡介】 規(guī)范護理操作 （ 1）及時吸痰，保持呼吸道通暢。（ 2）搬運途中要合理固定插管，動態(tài)掌握病情及拔管指征，如病情許可及時建議醫(yī)生給予撤機、拔管。 預(yù)見性護理 （ 1）根據(jù)病情的進展及患者的心理反應(yīng)， 確定護理要點，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。（ 2）在意外拔管的高危時段，應(yīng)提高警惕，加強巡視，合理利用人力資源，增加該時段的護理人員，以減少意外的發(fā)生。 開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 分析討論意外拔管的原因、過程，制訂有效防范措施。 3 意外拔管的應(yīng)急程序 （ 1）立即清除口、鼻分泌物，保持呼吸道通暢，同時通知醫(yī)生。（ 2）患者如有自主呼吸，立即準備好置管用品，應(yīng)重新置管。（ 3）嚴格監(jiān)測心率、呼吸、血壓、氧飽和度。（ 4）神志清醒患者做好心理護理。（ 5）檢查意外脫管的原因，及時采取相應(yīng)措施。 痰液的濕化及超聲霧化 氣管插管一般可置 3～ 7 天，超過者應(yīng)行氣管切開。氣切后，呼吸道水份丟失增加可達 800ml～ 1000ml/d。氣管對吸入氣體的過濾加溫及濕化作用降低甚至消失，長時間吸入干燥的氣體可使肺泡表面活性物質(zhì)遭到破壞，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降、缺氧加重、肺部炎癥 ,還可使支氣管黏膜上皮細胞的纖毛運動減弱或消失，使分泌物粘稠結(jié)痂不易排出，甚至形成痰栓阻塞氣道，導(dǎo)致窒息。所以要加強濕化，使用機械通氣者，經(jīng)常檢查呼吸機濕化器是否工作正常。調(diào)節(jié)加熱器使氣道口氣體溫度維持在 32℃～ 35℃ ,氣流進入呼吸道后，漸升至體溫水平，可使相對濕度達到維持纖毛活動的生理要求 ，不宜超過 40℃。自主呼吸者可向氣管內(nèi)持續(xù)滴入生理鹽水 200～ 250ml/d。 濕化效果歸為以下三種： 濕化滿意 痰液稀薄，能順利吸引出或咳出；導(dǎo)管內(nèi)無痰栓；聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音；呼吸通暢，患者安靜。 濕化過度 痰液過度稀薄，需不斷吸引；聽診氣道內(nèi)痰鳴音多；患者頻繁咳嗽，煩躁不安，人機對抗；可出現(xiàn)缺氧性紫紺、氧飽和度下降及心率、血壓等改變。 濕化不足 痰液粘稠，不易吸引出或咳出；聽診氣道內(nèi)有干鳴音；導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂；患者可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、紫紺及脈搏氧飽和度下降等。 超聲霧化吸入能使藥物隨深而慢的呼吸均勻地達到終末細支氣管及肺泡，充分發(fā)揮稀釋痰液的作用，使痰液及時排出，保持呼吸道的通暢，有效地減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。常用霧化藥物：、氨溴索、糜蛋白酶、慶大霉素、普米克令舒等。 普米克令舒是一種非鹵化的糖皮質(zhì)激素，具有糖皮質(zhì)激素的抗炎作用。從而降低氣道反應(yīng)性，修復(fù)氣道上皮炎癥損傷，改善臨床癥狀和通氣功能。局部選擇性高，起效快，作用時間長，抗炎作用強，全身吸收少，不良反應(yīng)少，可縮短病程，不增加氣道阻力，直至迅速減輕粘膜水腫作用。 氨溴索是祛痰藥物，它可以使黏痰溶解、痰液稀釋，恢 復(fù)纖毛活動空間，增強纖毛的擺動頻率和強度，使痰液易于排出，改善呼吸功能，還能刺激肺泡Ⅱ型細胞合成和分泌表面活性物質(zhì)，維持肺泡穩(wěn)定。它還有協(xié)同抗生素作用，以增強其抗感染能力，縮短抗生素治療時間。 糜蛋白酶為蛋白分解酶，能分解變性蛋白質(zhì)，促進膿性分泌物和壞死組織液化清除。慶大霉素屬氨基糖苷類抗生素，為一廣譜抗生素，對多種革蘭陰性桿菌如肺炎桿菌、綠膿桿菌、沙門菌屬、變形桿菌均有良好的抗菌作用。通過霧化吸入，可直接作用于支氣管肺部，從而對預(yù)防和控制支氣管肺部感染具有較好的作用。 氣管切開后護理 1 嚴密觀察患者的神志 、血壓、心率、體溫、血氧飽和度、出入量等并及時記錄。觀 察潮氣量、呼吸頻率、每分通氣量、人機是否協(xié)調(diào)等。聽診兩肺呼吸音，常規(guī)檢查血氣，調(diào)整呼吸機參數(shù)，保持各項指標在正常范圍內(nèi)，及時處理呼吸機報警的原因。術(shù)后要注意有無出血現(xiàn)象，術(shù)后數(shù)小時內(nèi)從氣管內(nèi)吸出少量血性分泌物是正常的，如持續(xù)局部滲血，立即報告醫(yī)生采取相應(yīng)措施。切口處如用凡士林紗條填塞止血，術(shù)后 24h 無出血現(xiàn)象應(yīng)及時拔出紗條，同時換氣管紗布墊時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，動作要輕柔、敏捷，防止切口出血。術(shù)后 1～ 2d 內(nèi)應(yīng)觀察頸部及胸部有無氣腫。 2 金屬套管導(dǎo)管護 理 如使用的是金屬套管導(dǎo)管，外套管固定應(yīng)打死結(jié)，松緊要適宜，以通過一指為限，系帶發(fā)現(xiàn)污染隨時更換，內(nèi)套管每 6h 消毒 1 次，消毒方法是煮沸－消毒－再煮沸。管腔清洗完畢應(yīng)檢查是否通暢，以防棉球遺留在管腔內(nèi)，放回時應(yīng)先將外套內(nèi)壁的痰液吸凈再放入。 3 加強營養(yǎng)支持 ,改善內(nèi)環(huán)境 ,提高機體抵抗力 加強靜脈營養(yǎng)支持 ,維持水、電解質(zhì)平衡 。早期 (傷后 2d～ 3d)下胃管行胃腸道營養(yǎng)支持 ,鼻飼高熱量、高蛋白、高維生素易消耗流質(zhì)飲食，提高機體抵抗力 ,保存自體呼吸道免疫功能。 4 加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢，阻斷腦 — 肺 — 腦的惡性循環(huán) 應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)，抬高床頭 15176?！?30176。以利于肺部通氣，密切觀察血氧飽和度，加強氣道管理和霧化工作，進行充分有效吸痰，吸痰時要選擇適宜的吸痰管，動作要輕柔，吸痰要徹底，對于昏迷較淺的患者可刺激胸骨上凹處的頸部氣管，誘發(fā)咳嗽反射，促進排痰。 5 控制口咽部細菌定植和誤吸 加強口鼻腔護理。對分泌物多者，用吸痰管吸凈，下胃管鼻飼時，應(yīng)抬高床頭 30176。 ,鼻飼前充分吸痰，確實證實胃管在胃內(nèi)方可鼻飼，鼻飼后 內(nèi)禁止翻身，叩背、吸痰，以免引起胃內(nèi)容物返流而誤吸入氣管內(nèi)導(dǎo)致吸入性肺炎。 6 心理護理對于神志清楚的患者 應(yīng)說明機械通氣的目的、需要配合的方法等。詢問患者的自覺感受，可用于手勢、點頭或搖頭、睜閉眼等方法交流。經(jīng)常和患者握手、說話，服務(wù)態(tài)度和藹，操作輕柔，增加患者的安全感。有書寫能力者可以讓其把自己的感覺和要求寫出來。 轉(zhuǎn)運途中呼吸道不安全因素和安全管理不安全因素 1 人工氣道的移位 轉(zhuǎn)運過程中由于體位改變、搬動時牽拉或固定的膠布松動等原因，易致管道扭曲，或與氣管內(nèi)壁成角，或移位（深度不夠或過深至一側(cè)支氣管），從而影響到氣道的通暢，致氣體交換受損。 2 氣道阻塞致通氣障礙 其主要原因為呼吸道分泌物抽吸不徹底，搬運時體 位改變或牽拉人工氣道刺激患者咳嗽致使分泌物涌入主支氣管，或因氣管插管或氣管套管套囊充氣不足，口鼻分泌物流入氣道引起阻塞。 3 肌松藥物的應(yīng)用 鎮(zhèn)靜肌松藥物可抑制中樞和呼吸肌致使自主呼吸不規(guī)則甚至消失，且易出現(xiàn)缺氧。 4 原發(fā)疾病的影響 腦挫傷、腦內(nèi)血腫等患者由于牽拉氣道等原因刺激患者咳嗽或搬動、轉(zhuǎn)運時震動使顱內(nèi)壓上升，誘發(fā)腦疝