【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 規(guī)范護(hù)理操作 （ 1）及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。（ 2）搬運(yùn)途中要合理固定插管，動(dòng)態(tài)掌握病情及拔管指征，如病情許可及時(shí)建議醫(yī)生給予撤機(jī)、拔管。 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理 （ 1）根據(jù)病情的進(jìn)展及患者的心理反應(yīng)， 確定護(hù)理要點(diǎn)，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。（ 2）在意外拔管的高危時(shí)段，應(yīng)提高警惕，加強(qiáng)巡視，合理利用人力資源，增加該時(shí)段的護(hù)理人員，以減少意外的發(fā)生。 開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 分析討論意外拔管的原因、過(guò)程，制訂有效防范措施。 3 意外拔管的應(yīng)急程序 （ 1）立即清除口、鼻分泌物，保持呼吸道通暢，同時(shí)通知醫(yī)生。（ 2）患者如有自主呼吸，立即準(zhǔn)備好置管用品，應(yīng)重新置管。（ 3）嚴(yán)格監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、氧飽和度。（ 4）神志清醒患者做好心理護(hù)理。（ 5）檢查意外脫管的原因，及時(shí)采取相應(yīng)措施。 痰液的濕化及超聲霧化 氣管插管一般可置 3～ 7 天，超過(guò)者應(yīng)行氣管切開(kāi)。氣切后，呼吸道水份丟失增加可達(dá) 800ml～ 1000ml/d。氣管對(duì)吸入氣體的過(guò)濾加溫及濕化作用降低甚至消失，長(zhǎng)時(shí)間吸入干燥的氣體可使肺泡表面活性物質(zhì)遭到破壞，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降、缺氧加重、肺部炎癥 ,還可使支氣管黏膜上皮細(xì)胞的纖毛運(yùn)動(dòng)減弱或消失，使分泌物粘稠結(jié)痂不易排出，甚至形成痰栓阻塞氣道，導(dǎo)致窒息。所以要加強(qiáng)濕化，使用機(jī)械通氣者，經(jīng)常檢查呼吸機(jī)濕化器是否工作正常。調(diào)節(jié)加熱器使氣道口氣體溫度維持在 32℃～ 35℃ ,氣流進(jìn)入呼吸道后，漸升至體溫水平，可使相對(duì)濕度達(dá)到維持纖毛活動(dòng)的生理要求 ，不宜超過(guò) 40℃。自主呼吸者可向氣管內(nèi)持續(xù)滴入生理鹽水 200～ 250ml/d。 濕化效果歸為以下三種： 濕化滿意 痰液稀薄，能順利吸引出或咳出；導(dǎo)管內(nèi)無(wú)痰栓；聽(tīng)診氣管內(nèi)無(wú)干鳴音或大量痰鳴音；呼吸通暢，患者安靜。 濕化過(guò)度 痰液過(guò)度稀薄，需不斷吸引；聽(tīng)診氣道內(nèi)痰鳴音多；患者頻繁咳嗽，煩躁不安，人機(jī)對(duì)抗；可出現(xiàn)缺氧性紫紺、氧飽和度下降及心率、血壓等改變。 濕化不足 痰液粘稠，不易吸引出或咳出；聽(tīng)診氣道內(nèi)有干鳴音；導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂；患者可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、紫紺及脈搏氧飽和度下降等。 超聲霧化吸入能使藥物隨深而慢的呼吸均勻地達(dá)到終末細(xì)支氣管及肺泡，充分發(fā)揮稀釋痰液的作用，使痰液及時(shí)排出，保持呼吸道的通暢，有效地減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。常用霧化藥物：、氨溴索、糜蛋白酶、慶大霉素、普米克令舒等。 普米克令舒是一種非鹵化的糖皮質(zhì)激素，具有糖皮質(zhì)激素的抗炎作用。從而降低氣道反應(yīng)性，修復(fù)氣道上皮炎癥損傷，改善臨床癥狀和通氣功能。局部選擇性高，起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)，抗炎作用強(qiáng)，全身吸收少，不良反應(yīng)少，可縮短病程，不增加氣道阻力，直至迅速減輕粘膜水腫作用。 氨溴索是祛痰藥物，它可以使黏痰溶解、痰液稀釋?zhuān)?復(fù)纖毛活動(dòng)空間，增強(qiáng)纖毛的擺動(dòng)頻率和強(qiáng)度，使痰液易于排出，改善呼吸功能，還能刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成和分泌表面活性物質(zhì)，維持肺泡穩(wěn)定。它還有協(xié)同抗生素作用，以增強(qiáng)其抗感染能力，縮短抗生素治療時(shí)間。 糜蛋白酶為蛋白分解酶，能分解變性蛋白質(zhì)，促進(jìn)膿性分泌物和壞死組織液化清除。慶大霉素屬氨基糖苷類(lèi)抗生素，為一廣譜抗生素，對(duì)多種革蘭陰性桿菌如肺炎桿菌、綠膿桿菌、沙門(mén)菌屬、變形桿菌均有良好的抗菌作用。通過(guò)霧化吸入，可直接作用于支氣管肺部，從而對(duì)預(yù)防和控制支氣管肺部感染具有較好的作用。 氣管切開(kāi)后護(hù)理 1 嚴(yán)密觀察患者的神志 、血壓、心率、體溫、血氧飽和度、出入量等并及時(shí)記錄。觀 察潮氣量、呼吸頻率、每分通氣量、人機(jī)是否協(xié)調(diào)等。聽(tīng)診兩肺呼吸音，常規(guī)檢查血?dú)?，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，保持各項(xiàng)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，及時(shí)處理呼吸機(jī)報(bào)警的原因。術(shù)后要注意有無(wú)出血現(xiàn)象，術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)從氣管內(nèi)吸出少量血性分泌物是正常的，如持續(xù)局部滲血，立即報(bào)告醫(yī)生采取相應(yīng)措施。切口處如用凡士林紗條填塞止血，術(shù)后 24h 無(wú)出血現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)拔出紗條，同時(shí)換氣管紗布?jí)|時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，動(dòng)作要輕柔、敏捷，防止切口出血。術(shù)后 1～ 2d 內(nèi)應(yīng)觀察頸部及胸部有無(wú)氣腫。 2 金屬套管導(dǎo)管護(hù) 理 如使用的是金屬套管導(dǎo)管，外套管固定應(yīng)打死結(jié)，松緊要適宜，以通過(guò)一指為限，系帶發(fā)現(xiàn)污染隨時(shí)更換，內(nèi)套管每 6h 消毒 1 次，消毒方法是煮沸－消毒－再煮沸。管腔清洗完畢應(yīng)檢查是否通暢，以防棉球遺留在管腔內(nèi)，放回時(shí)應(yīng)先將外套內(nèi)壁的痰液吸凈再放入。 3 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 ,改善內(nèi)環(huán)境 ,提高機(jī)體抵抗力 加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持 ,維持水、電解質(zhì)平衡 。早期 (傷后 2d～ 3d)下胃管行胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持 ,鼻飼高熱量、高蛋白、高維生素易消耗流質(zhì)飲食，提高機(jī)體抵抗力 ,保存自體呼吸道免疫功能。 4 加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢，阻斷腦 — 肺 — 腦的惡性循環(huán) 應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)，抬高床頭 15176?！?30176。以利于肺部通氣，密切觀察血氧飽和度，加強(qiáng)氣道管理和霧化工作，進(jìn)行充分有效吸痰，吸痰時(shí)要選擇適宜的吸痰管，動(dòng)作要輕柔，吸痰要徹底，對(duì)于昏迷較淺的患者可刺激胸骨上凹處的頸部氣管，誘發(fā)咳嗽反射，促進(jìn)排痰。 5 控制口咽部細(xì)菌定植和誤吸 加強(qiáng)口鼻腔護(hù)理。對(duì)分泌物多者，用吸痰管吸凈，下胃管鼻飼時(shí)，應(yīng)抬高床頭 30176。 ,鼻飼前充分吸痰，確實(shí)證實(shí)胃管在胃內(nèi)方可鼻飼，鼻飼后 內(nèi)禁止翻身，叩背、吸痰，以免引起胃內(nèi)容物返流而誤吸入氣管內(nèi)導(dǎo)致吸入性肺炎。 6 心理護(hù)理對(duì)于神志清楚的患者 應(yīng)說(shuō)明機(jī)械通氣的目的、需要配合的方法等。詢(xún)問(wèn)患者的自覺(jué)感受，可用于手勢(shì)、點(diǎn)頭或搖頭、睜閉眼等方法交流。經(jīng)常和患者握手、說(shuō)話，服務(wù)態(tài)度和藹，操作輕柔，增加患者的安全感。有書(shū)寫(xiě)能力者可以讓其把自己的感覺(jué)和要求寫(xiě)出來(lái)。 轉(zhuǎn)運(yùn)途中呼吸道不安全因素和安全管理不安全因素 1 人工氣道的移位 轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中由于體位改變、搬動(dòng)時(shí)牽拉或固定的膠布松動(dòng)等原因，易致管道扭曲，或與氣管內(nèi)壁成角，或移位（深度不夠或過(guò)深至一側(cè)支氣管），從而影響到氣道的通暢，致氣體交換受損。 2 氣道阻塞致通氣障礙 其主要原因?yàn)楹粑婪置谖锍槲粡氐?，搬運(yùn)時(shí)體 位改變或牽拉人工氣道刺激患者咳嗽致使分泌物涌入主支氣管，或因氣管插管或氣管套管套囊充氣不足，口鼻分泌物流入氣道引起阻塞。 3 肌松藥物的應(yīng)用 鎮(zhèn)靜肌松藥物可抑制中樞和呼吸肌致使自主呼吸不規(guī)則甚至消失，且易出現(xiàn)缺氧。 4 原發(fā)疾病的影響 腦挫傷、腦內(nèi)血腫等患者由于牽拉氣道等原因刺激患者咳嗽或搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)震動(dòng)使顱內(nèi)壓上升，誘發(fā)腦疝