【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 亡事故調(diào)查是確認(rèn)事故經(jīng)過(guò)、查找事故原因的過(guò)程，是傷亡事故管理工作的一項(xiàng)關(guān)鍵內(nèi)容，是制定最佳的事故預(yù)防對(duì)策的前提。其目的是通過(guò)取證、調(diào)查、分析，全面掌握事故情況，準(zhǔn)確查明事故原因，盡早分清事故責(zé)任，制定改進(jìn)措施，避免同類(lèi)事故重復(fù)發(fā)生。 （一）事故調(diào)查組的組成 為了迅速查明事故原因，處理事故責(zé)任者和教育群眾，保證企業(yè)盡快恢復(fù)正常的生產(chǎn)秩序，在事故發(fā)生后，要按事故嚴(yán)重程度的不同組成不同規(guī)模及不同層次的事故調(diào)查組。 1．輕傷事故調(diào)查組的組成。 輕傷事故由車(chē)間負(fù)責(zé)人組織生產(chǎn)技術(shù)、安全技術(shù)等有關(guān)人員會(huì)同工會(huì)成員組成調(diào)查 組對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查。 2．重傷事故調(diào)查組的組成。 重傷事故由企業(yè)主要負(fù)責(zé)人組織生產(chǎn)、技術(shù)、設(shè)備、安全技術(shù)等有關(guān)人員及工會(huì)成員成立事故調(diào)查絹。對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查，一般應(yīng)在 30 天內(nèi)查明原因，分清責(zé)任并處理結(jié)案。 對(duì)一次重傷 3 人以上（含 3 人）的重傷事故，勞動(dòng)安全監(jiān)察部門(mén)應(yīng)視情況組織調(diào)查。 3．死亡事故調(diào)查組的組成。 死亡事故由企業(yè)主管部門(mén)會(huì)同企業(yè)所在地設(shè)區(qū)的市（或相當(dāng)于設(shè)區(qū)的市一級(jí)）安全監(jiān)察部門(mén)、公安部門(mén)、工會(huì)組成事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查?？h（區(qū)）以下企業(yè)發(fā)生死亡事故，地市一級(jí)安全監(jiān)察部門(mén)可視情況，委托縣（市）一級(jí)勞動(dòng)安全監(jiān)察部 門(mén)參加事故調(diào)查。 4．重大死亡事故調(diào)查組的組成。 重大死亡事故要按照企業(yè)的隸屬關(guān)系，由省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門(mén)或者國(guó)務(wù)院有關(guān)主管部門(mén)會(huì)同同級(jí)勞動(dòng)安全監(jiān)察部門(mén)、 中國(guó)最大的管理資源中心 第 16 頁(yè) 共 49 頁(yè) 公安部門(mén)、工會(huì)組成事故調(diào)查組，進(jìn)行調(diào)查。對(duì)一次死亡 3 人以下的事故，省勞動(dòng)安全監(jiān)察部門(mén)和有關(guān)部門(mén)可授權(quán)市（地）勞動(dòng)安全監(jiān)察部門(mén)和有關(guān)部門(mén)進(jìn)行調(diào)查。 死亡和重大死亡事故的調(diào)查，還應(yīng)邀請(qǐng)人民檢察院派員參加。 5．其他情況下事故調(diào)查組的組成。 無(wú)主管部門(mén)或分屬不同主管部門(mén)的企業(yè)發(fā)生的傷亡事故，由勞動(dòng)安全監(jiān)察部門(mén)或當(dāng)?shù)厝嗣裾跈?quán)部門(mén)組織調(diào)查。 各事故調(diào)查組都 要由那些具備事故調(diào)查所需要的專(zhuān)業(yè)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)、具有強(qiáng)烈的責(zé)任心、高尚的職業(yè)道德、良好的組織能力和較強(qiáng)的分析能力的成員組成。調(diào)查組成員采取回避制度。 （二）傷亡事故調(diào)查的內(nèi)容 1．了解發(fā)生事故的具體時(shí)間和具體地點(diǎn)；檢查現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)確定事故原因的痕跡、物證以及進(jìn)一步開(kāi)展調(diào)查的線(xiàn)索；做好詳細(xì)記錄，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)拍照并責(zé)成有關(guān)部門(mén)繪制事故現(xiàn)場(chǎng)圖。 2．了解受傷害人數(shù)、傷害部位、傷害程度；了解醫(yī)療部門(mén)對(duì)傷亡情況的診斷報(bào)告。 3．調(diào)查導(dǎo)致事故的起因物、施害物和事故類(lèi)別。 4．向事故當(dāng)事人、在場(chǎng)人員及相關(guān)人員了解事故前的生產(chǎn)情況、 受害人和共同作業(yè)人員的任務(wù)、分工及工藝條件、操作方法、設(shè)備工作參數(shù)、設(shè)備完好狀況、安全防護(hù)裝置情況、操作情況、發(fā)生事故時(shí)的情況和搶救情況等。 5．了解受害人和與事故有關(guān)人員的情況，即姓名、性別、年齡、工種、級(jí)別、工齡、本工種工齡、受過(guò)何種安全教育和訓(xùn)練等。 6．向有關(guān)部門(mén)索取與事故有關(guān)的生產(chǎn)、工藝和設(shè)備狀況的資料。 中國(guó)最大的管理資源中心 第 17 頁(yè) 共 49 頁(yè) 7．組織生產(chǎn)計(jì)劃、物資管理和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)部門(mén)提出事故經(jīng)濟(jì)損失報(bào)告。 8．對(duì)事故發(fā)生、發(fā)展有著重要作用的設(shè)備、材料做必要的技術(shù)鑒定；對(duì)事故的機(jī)理、作用、過(guò)程及防范措施應(yīng)進(jìn)行必要的模擬試驗(yàn)。 9．召開(kāi)分 析會(huì)，分析事故原因，確定事故責(zé)任，提出有針對(duì)性的防范措施。 10．填寫(xiě)《傷亡事故調(diào)查報(bào)告書(shū)》，在事故發(fā)生后 20 日內(nèi)按規(guī)定程序上報(bào)。 （三）傷亡事故調(diào)查的一般程序 1．現(xiàn)場(chǎng)處理。 傷亡事故發(fā)生后，首先要及時(shí)搶救傷員，保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)迅速逐級(jí)報(bào)告。特別是發(fā)生死亡、重大死亡事故的企業(yè)必須迅速采取有力措施，搶救人員和財(cái)產(chǎn)，防止事故擴(kuò)大。要認(rèn)真保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)，任何人不得擅自移動(dòng)和取走現(xiàn)場(chǎng)物件，凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài)，不得破壞。因搶救傷員和公私財(cái)產(chǎn)必須移動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)部分物件時(shí)，應(yīng)做好標(biāo)記并繪制事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖或進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)拍 照。 2．物證收集。 現(xiàn)場(chǎng)物證包括破損部件、碎片、殘留物、致害物及其具體位置。每件物品都應(yīng)保持原樣和貼上標(biāo)簽，注明時(shí)間、地點(diǎn)和管理者。物件應(yīng)保持原樣，不得擦洗。對(duì)于其中危害人體健康的物品，要采取不損壞原始證據(jù)的安全防護(hù)措施。 3．收集與事故有關(guān)的事實(shí)材料。 包括： （ 1）與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料：①發(fā)生事故的單位、地點(diǎn)、時(shí)間；②受害者和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級(jí)、工齡、本工種工齡、支付工資的形式；③受害人和肇事者的技術(shù)情況、接受安全教育的情況；④出事當(dāng)天，受害人和肇事者開(kāi)始工作的時(shí)間、 工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時(shí)的動(dòng)作或位置、姿勢(shì)等；⑤受害人和肇事者過(guò)去的事故記錄。 （ 2）事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí)：①事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施、工具等的性能和質(zhì)量情 中國(guó)最大的管理資源中心 第 18 頁(yè) 共 49 頁(yè) 況；②使用的材料，必要時(shí)可對(duì)其進(jìn)行物理或化學(xué)性能的試驗(yàn)與分析；③有關(guān)設(shè)計(jì)和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度等方面的資料及執(zhí)行情況；④有關(guān)工作環(huán)境方面的狀況，包括照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路、工作面狀況以及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄；⑤個(gè)人防護(hù)措施狀況，如質(zhì)量、規(guī)格、式樣等；⑥出事前受害人和肇事者的健康狀況；⑦其他可能與 事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。 4．收集人證。 人證是指能證明或敘述事故發(fā)生的有關(guān)情況的現(xiàn)場(chǎng)當(dāng)事人或目擊者。 5．拍攝事故現(xiàn)場(chǎng)。 包括顯示殘骸和受害者出事原地的所有照片，可能被清除或被踐踏的痕跡，如剎車(chē)痕、地面與建筑物上的痕跡、火災(zāi)引起的損害、冒頂下落的空間以及事故現(xiàn)場(chǎng)全貌的照片。 6．繪制事故示意圖。 如事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖、流程圖、受害者位置圖等。 7．技術(shù)鑒定與模擬試驗(yàn)。 主要有： （ 1）對(duì)設(shè)備、器材的破損、變形、腐蝕等情況，必要時(shí)可作技術(shù)鑒定； （ 2）對(duì)設(shè)備的零部件結(jié)構(gòu)、設(shè)計(jì)及規(guī)格尺寸等進(jìn)行復(fù)核、計(jì)算； （ 3）必要時(shí) 可在確保安全的前提下做模擬試驗(yàn)，如火的起因分析、爆炸事故的發(fā)生過(guò)程等。 8．完成《職工傷亡事故調(diào)查報(bào)告書(shū)》。 二、傷亡事故分析 傷亡事故分析是在完成了事故調(diào)查工作的基礎(chǔ)上，確定事故原因和事故責(zé)任的過(guò)程。它是關(guān)系到事故處理正確與否和預(yù)防措施得力與否的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 中國(guó)最大的管理資源中心 第 19 頁(yè) 共 49 頁(yè) （一）傷亡事故分析的步驟 1．整理事故調(diào)查資料。 2．確認(rèn)受傷部位、受傷性質(zhì)；起因物、致害物、傷害方式、不安全狀態(tài)及不安全行為等。 3．進(jìn)行傷亡事故原因分析。 4．確定事故責(zé)任者。 （二）關(guān)于傷亡事故原因的分析 傷亡事故的原因分析包括直接原因分析和間接 原因分析。 1．直接原因分析。所謂直接原因是指直接加害于受害人的因素。 由于生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)包含著來(lái)自人和物兩方面的多種隱患，因而事故的直接原因通常是指直接導(dǎo)致傷亡事故的人的不安全行為或機(jī)械、物質(zhì)的不安全狀態(tài)。 （ 1）人的不安全行為的產(chǎn)生與人的心理、生理或技術(shù)及生產(chǎn)環(huán)境密切相關(guān)，常表現(xiàn)為：①操作錯(cuò)誤、忽視安全、忽視警告；②造成安全裝置失效；③使用不安全設(shè)備；④用手代替工具操作，成品、半成品、材料、工具等物體存放不當(dāng)；⑤冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所；⑥攀、坐不安全位置；⑦在起吊物下作業(yè)或停留；⑧機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)做加油、修理、檢查、調(diào)整、 焊接、清掃等工作；⑨有分散注意力的行為；⑩在必須使用個(gè)人防護(hù)用品、用具的作業(yè)或場(chǎng)合中忽視其的使用；⑩不安全裝束；⑩對(duì)易燃易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤。 （ 2）機(jī)械或物質(zhì)的不安全狀態(tài)常表現(xiàn)為：①防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺少或有缺陷；②設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷；③個(gè)人防護(hù)用品、用具缺少或有缺陷；④生產(chǎn)（施工）場(chǎng)地環(huán)境不良等。 中國(guó)最大的管理資源中心 第 20 頁(yè) 共 49 頁(yè) 人的不安全行為和機(jī)械、物質(zhì)的不安全狀態(tài)有時(shí)是相互關(guān)聯(lián)的：人的不安全行為可以造成物的不安全狀態(tài)，而物的不安全狀態(tài)又會(huì)在客觀(guān)上促成人產(chǎn)生不安全行為的環(huán)境條件。因此，迅速、準(zhǔn)確地調(diào)查人的不安全行為或 物的不安全狀態(tài)并判明二者間的關(guān)系，是分析事故原因及確定事故責(zé)任的重要方面。 2．間接原因分析。所謂傷亡事故的間接原因，是指直接原因得以產(chǎn)生和存在的原因。 其中包括： （ 1）技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷，如工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過(guò)程、操作方法、檢修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì)、施工和材料使用等方面存在問(wèn)題； （ 2）教育培訓(xùn)不夠、未經(jīng)培訓(xùn)、缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí)； （ 3）勞動(dòng)組織不合理； （ 4）對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤； （ 5）沒(méi)有安全操作規(guī)程或規(guī)程不健全； （ 6）沒(méi)有或不認(rèn)真實(shí)施施工預(yù)防措施，對(duì)施工隱患整改不 力； （ 7）其他。 不難理解，以上諸項(xiàng)均可歸咎于管理或監(jiān)督上的失誤，而這正是事故的本質(zhì)原因所在。只有針對(duì)事故的本質(zhì)原因制定防范措施，才能最有效、最徹底地達(dá)到預(yù)防同類(lèi)事故重現(xiàn)的目的。因此，在進(jìn)行事故分析時(shí)，不應(yīng)只就直接原因做頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的表面文章，而應(yīng)從直接原因入手，追究事故的間接原因及本質(zhì)原因。 （三）關(guān)于傷亡事故責(zé)任的分析 事故責(zé)任分析是根據(jù)事故調(diào)查所確認(rèn)的事實(shí)，通過(guò)對(duì)直接原因和間接原因的分析，確定事故中的直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者。其目的在于劃清事故責(zé)任，作出適當(dāng)處 中國(guó)最大的管理資源中心 第 21 頁(yè) 共 49 頁(yè) 理，使企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)和職工群眾從中汲取教訓(xùn) ，改進(jìn)工作。 在進(jìn)行事故責(zé)任分析時(shí)，要注意區(qū)分責(zé)任事故與非責(zé)任事故，調(diào)查處理的重點(diǎn)是責(zé)任事故。 所謂責(zé)任事故是指因有關(guān)人員的過(guò)失而造成的事故；非責(zé)任事故是指由于自然因素造成的人力不可抗拒的事故，或在技術(shù)改造、發(fā)明創(chuàng)造、科學(xué)試驗(yàn)活動(dòng)中，因科學(xué)技術(shù)條件的局限無(wú)法預(yù)測(cè)而發(fā)生的事故。 對(duì)于責(zé)任事故的責(zé)任劃分，通常有肇事者責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)者責(zé)任等等。 1．因下列情形之一造成工傷事故的，應(yīng)追究肇事者的責(zé)任： （ 1）違章操作； （ 2）違章指揮； （ 3）玩忽職守，違反安全責(zé)任制和勞動(dòng)紀(jì)律； （ 4）擅自拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備 。 2．有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)追究事故單位領(lǐng)導(dǎo)者的責(zé)任： （ 1）未按規(guī)定對(duì)職工進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)； （ 2）設(shè)備超過(guò)檢修期限或超負(fù)荷運(yùn)行，或設(shè)備有缺陷； （ 3）沒(méi)有安全操作規(guī)程或規(guī)章制度不健全； （ 4）作業(yè)環(huán)境不安全或安全裝置不齊全； （ 5）違反職業(yè)禁忌癥的有關(guān)規(guī)定； （ 6）設(shè)計(jì)有錯(cuò)誤，或在施工中違反設(shè)計(jì)規(guī)定和削減安全衛(wèi)生設(shè)施； （ 7）對(duì)已發(fā)現(xiàn)的隱患未采取有效的防護(hù)措施，或在事故后仍未采取防護(hù)措施，致使同類(lèi)事故重復(fù)發(fā)生。 3．因下列情形之一造成重大或特別重大傷亡事故時(shí)，應(yīng)當(dāng)追究廠(chǎng)礦企業(yè)或主管 中國(guó)最大的管理資源中心 第 22 頁(yè) 共 49 頁(yè) 部門(mén)主要領(lǐng)導(dǎo)者 的責(zé)任：