【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 標(biāo)采購，由于其更多服從于行政績效目標(biāo)，演變?yōu)榈蛢r(jià)導(dǎo)向，使招標(biāo)采購喪失價(jià)格發(fā)現(xiàn)和價(jià)值創(chuàng)造的功能，導(dǎo)致價(jià)格越招越低、品規(guī)越招越少。非基藥的招標(biāo)采購，由于招采分離，普遍存在各種形式的二次議價(jià)，有損市場(chǎng)公平交易原則，扭曲了市場(chǎng)發(fā)現(xiàn)價(jià)格功能?？傮w上看，這種不完善的藥品采購機(jī)制，既導(dǎo)致藥價(jià)“虛高”與藥價(jià)“虛低”問題并存，而且又使基本藥物和經(jīng)典廉價(jià)藥等供應(yīng)難以獲得保障，這在根本上影響了藥品質(zhì)量和供應(yīng)安全，損害了公眾健康利益。對(duì)基本藥物實(shí)行藥品集中招標(biāo)采購的初衷，是保障人民群眾能夠用上價(jià)格低廉有效的藥品，保障實(shí)現(xiàn)醫(yī)療?；镜哪繕?biāo)。而在以各省為實(shí)施主體的集中招標(biāo)采購中，政府逐漸將降低招標(biāo)價(jià)格作為唯一或最重要的政策目標(biāo)，這直接體現(xiàn)在投標(biāo)機(jī)制的設(shè)計(jì)上。按照現(xiàn)有投標(biāo)機(jī)制設(shè)計(jì)，投標(biāo)企業(yè)需要同時(shí)投反映藥品質(zhì)量的經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)和反映藥品價(jià)格的商務(wù)標(biāo)，但各地方規(guī)定的經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)占比都比較小，比如山東省規(guī)定經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)占比為30%，而有的省則僅為10%，如此低的比例，傳遞出的信號(hào)和實(shí)際的操作都在導(dǎo)向唯低價(jià)中標(biāo)，甚至在地方之間出現(xiàn)比拼低價(jià)的現(xiàn)象，“沒有最低，只有更低”。同時(shí)，部分省實(shí)施了“單一貨源”模式，改變了過去基本藥物在基層的分散供應(yīng)流程，這在大幅提高基本藥物供應(yīng)集中度的同時(shí)，也迫使部分企業(yè)為獲得區(qū)域市場(chǎng)，不惜以犧牲藥品質(zhì)量和降低必不可少的生產(chǎn)成本來應(yīng)對(duì)低價(jià)競(jìng)標(biāo)，如變更批準(zhǔn)工藝，簡(jiǎn)化質(zhì)量監(jiān)控和檢測(cè)程序等。而這實(shí)際上對(duì)基本藥物供應(yīng)保障產(chǎn)生了消極影響: 一方面，過低的價(jià)格(低于成本的價(jià)格)使得中標(biāo)企業(yè)可能根本無法按合同生產(chǎn)和供應(yīng)，因而出現(xiàn)廉價(jià)、有效藥品逐漸退出市場(chǎng)。目前屢屢出現(xiàn)一些常用藥、救命藥以至一些罕見病、孤兒病用藥短缺，造成了藥品的“可及問題”。另一方面，過低的中標(biāo)價(jià)和非常低的配送費(fèi)率使得藥品生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)都無法達(dá)到盈虧平衡點(diǎn)，偏遠(yuǎn)地區(qū)的配送成本高，企業(yè)不愿意進(jìn)行配送，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品配送無法得到有效保障，實(shí)際上影響了“?；尽蹦繕?biāo)。在各地普遍采用的非基藥“掛網(wǎng)限價(jià)”形式的招標(biāo)采購中，招標(biāo)的結(jié)果通常是每一個(gè)通用藥品招出一組商品名目錄，招標(biāo)最基本的 “量價(jià)掛鉤”原則落空，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法落實(shí)集采預(yù)估數(shù)量，進(jìn)入中標(biāo)目錄的企業(yè)仍然需要公關(guān)醫(yī)院和醫(yī)生，即俗稱的“二次議價(jià)”，這對(duì)眾多普藥而言無疑多設(shè)置了一重繁瑣的市場(chǎng)準(zhǔn)入程序，增加了不必要的交易成本。雖然政府有關(guān)部門依據(jù)《藥品價(jià)格管理辦法》，已經(jīng)將藥品按照含稅出廠(口岸)價(jià)格分成7個(gè)檔次，執(zhí)行最高流通差價(jià)范圍在8%~40%，醫(yī)院最高零售加價(jià)15%，企業(yè)利潤空間已經(jīng)被限制在合理范圍。但事實(shí)上，在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的買方市場(chǎng)，招標(biāo)入圍企業(yè)之間的激烈競(jìng)爭(zhēng)，進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)地位，醫(yī)院通過“二次議價(jià)”進(jìn)一步壓縮企業(yè)合理利潤空間，無法體現(xiàn)公平交易原則。一些經(jīng)典廉價(jià)藥品生產(chǎn)企業(yè)難以承受額外的議價(jià)負(fù)擔(dān)而停產(chǎn)或徹底退市的現(xiàn)象屢見不鮮。同時(shí)，也有企業(yè)為了應(yīng)對(duì)“二次議價(jià)”，故意抬高出廠價(jià)進(jìn)一步惡化藥價(jià)“虛高”問題。并且“二次議價(jià)”后出現(xiàn)的返利是經(jīng)銷商整體返利，一般不再具體到每種藥品的價(jià)格，這使得政府很難發(fā)現(xiàn)藥品的真實(shí)價(jià)格，也就難以據(jù)此制定合理的政府價(jià)格指導(dǎo)水平[4]。參考文獻(xiàn): [1] 胡晉紅．醫(yī)院藥學(xué)（第３版）［ｍ］．上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2010:110．[2] 屈建，劉高峰，（上）中國醫(yī)藥學(xué)雜志,2014,34(17):12371246 [3] 蘿瑞蘭，靈海析，,2009,1:9697 [4] 王蘊(yùn)，2014，37：5171藥品零加成醫(yī)院如何賺錢篇三藥品加成制度，怎一個(gè)“減”了得“在未來三年，試點(diǎn)的公立醫(yī)院將取消藥品加成，并通過政府合理補(bǔ)償，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)并將改費(fèi)用納入醫(yī)保等途徑，保障公立醫(yī)院回歸公益性但并不拖虧運(yùn)行。”這是從2009年1月8日召開的全國衛(wèi)生工作會(huì)議上透露出來的消息。取消藥品加成制度，這一舉措可謂是公立醫(yī)院改革的一劑猛藥，同時(shí)也是一石激起千層浪，再一次在學(xué)術(shù)界和衛(wèi)生界引起激烈的討論。在我國，藥品加成制度是政府在財(cái)政困難時(shí)期為了彌補(bǔ)公立醫(yī)院政策性虧損而出臺(tái)的一項(xiàng)政策，即“順價(jià)加價(jià)”政策，醫(yī)院可以在進(jìn)藥價(jià)格上加價(jià)15%“賣出”。在當(dāng)時(shí)的特殊歷史階段，該政策在緩解政府的財(cái)政緊張和公立醫(yī)院的生存危機(jī)方面功不可沒，但同時(shí)也種下了醫(yī)院利用供方主導(dǎo)的地位開“大處方”的種子，逐步演變?yōu)椤翱床≠F”的主要原因之一。因此，在改革開放30年后我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)得以飛速發(fā)展的今天，政府考慮取消藥品加成制度，動(dòng)搖醫(yī)院長期以來以藥品加成為基礎(chǔ)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，隔斷了醫(yī)院收入與藥品利潤之間的緊密聯(lián)系，降低民眾的就醫(yī)成本，應(yīng)該是一件利國利民功在千秋的好事，為什么會(huì)引起社會(huì)各界的眾說紛紜呢？本文認(rèn)為，社會(huì)各界在是否應(yīng)該取消藥品加成制度的認(rèn)知上是一致的，都認(rèn)為這是完善“養(yǎng)醫(yī)機(jī)制”的正確方向，所有討論焦點(diǎn)都集中在如何取消藥品加成制度的操作層面上，也就是取消了藥品加成制度以后應(yīng)該怎么辦的問題。依筆者看來，政府取消藥品加成制度，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)等費(fèi)用的初衷無非是三個(gè)目的：一、使擺脫醫(yī)院對(duì)藥品利潤的依賴；二、把醫(yī)務(wù)人員的注意力從“賣藥”引導(dǎo)到“看好病”上；三、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。那么，這三個(gè)良好的初衷也就帶來了三個(gè)新的問題：一、增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)等費(fèi)用是否能彌補(bǔ)醫(yī)院取消藥品加成的虧空？二、15%的藥品加成能否切斷醫(yī)生與高藥價(jià)的紐帶？三、新增的藥事服務(wù)費(fèi)等費(fèi)用能否體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性？而這三個(gè)問題也是取消藥品加成制度操作層面上的三個(gè)關(guān)鍵問題。一、增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)等費(fèi)用是否能彌補(bǔ)藥品加成的虧空？ 按照陳竺部長介紹的改革方案，公立醫(yī)院因取消藥品加成政策而減少的收入或形成的虧損，將通過增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、提高部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入這三個(gè)渠道加以解決。根據(jù)目前公立醫(yī)院的收支情況，公立醫(yī)院的藥品收入大概占醫(yī)院業(yè)務(wù)總收入的50%左右，粗略估算一下，一家大型三甲醫(yī)院一年的藥品收入總量是5億的話，按藥品加成比例為15%計(jì)算，很顯然，這樣一筆收入對(duì)醫(yī)院來說是筆不小的收入。前兩項(xiàng)增設(shè)和增加的收費(fèi)能在多大程度上彌補(bǔ)醫(yī)院的缺口，不宜做過高的估計(jì)。據(jù)某家大醫(yī)院的院長介紹，由于沒有對(duì)醫(yī)院進(jìn)行企業(yè)化成本核算的前提下，目前很難科學(xué)界定藥事服務(wù)費(fèi)或其他技術(shù)性醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，加之現(xiàn)在百姓負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)很重，醫(yī)院管理者一般不會(huì)“奢望醫(yī)療服務(wù)價(jià)格在近期有明顯的提高”。既然公立醫(yī)院對(duì)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不抱“奢望”，那么，在取消藥品加成之后，增加政府投入應(yīng)當(dāng)是公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)保障的一個(gè)主渠道。依照陳竺部長的說法，取消公立醫(yī)院7%15%的加價(jià)售藥，公立醫(yī)院的收入減少了，將采取三條路徑來彌補(bǔ)，除了增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)外，另兩條是調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及增加政府投入。但由于沒有明確三者的比例，還是為院方暗做手腳留下空擋。假如增加政府投入所占的比重很小，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)和調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)成為主要渠道，那么受到損失的院方，能不變換招數(shù)把丟失的“以藥養(yǎng)醫(yī)”損失補(bǔ)回來嗎？政府較大幅度增加對(duì)公立醫(yī)院的投入（藥事服務(wù)費(fèi)納入基本醫(yī)療保障報(bào)銷范圍，可以視為政府投入的一部分），建立穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制和“養(yǎng)醫(yī)機(jī)制”，是由公立醫(yī)院的公益性、非營利性決定的。如果政府投入不足，不能保障公立醫(yī)院的有效運(yùn)行，無異于“逼迫”醫(yī)院自己想辦法創(chuàng)收，這些年來以公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”、百姓承擔(dān)大部分醫(yī)療成本為主要特征的過度市場(chǎng)化局面，就是在政府的默許（如允許醫(yī)院藥品加成）之下形成的。正是鑒于這個(gè)沉重的教訓(xùn)，“新醫(yī)改”方案進(jìn)一步明確了公共財(cái)政要加大對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入的原則，公立醫(yī)院改革方案進(jìn)一步明確了主要通過加大政府投入建立“養(yǎng)醫(yī)機(jī)制”的思路，這個(gè)方向應(yīng)該是確定無疑的。二、醫(yī)務(wù)人員的注意力能否從“賣藥”引導(dǎo)到“看好病”上？ 長期以來，被社會(huì)各界廣而詬病的是醫(yī)生利用供方主導(dǎo)的地位為患者推薦高價(jià)藥，開大處方，直接導(dǎo)致了患者的就醫(yī)費(fèi)用增高，那么，取消藥品加成制度能否把醫(yī)務(wù)人員的注意力能否從“賣藥”引導(dǎo)到“看好病”上來呢？我們常說的看病貴主要是指藥價(jià)貴，而藥價(jià)貴并非主要貴在這15%的顯性加價(jià)上，而是貴在藥品在經(jīng)過若干個(gè)流通環(huán)節(jié)的隱形加價(jià)上。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的高專業(yè)性和高度信息不對(duì)稱的屬性，決定了醫(yī)院的供方主導(dǎo)地位，藥品的選擇權(quán)在醫(yī)生，而正是這種供方主導(dǎo)的狀況滋生了以回扣、行賄為基本生存方式的藥品流通集團(tuán)，據(jù)報(bào)道在藥品流通環(huán)節(jié)中，醫(yī)藥代理商、醫(yī)藥代表、醫(yī)生、藥品采購管理人員都是“隱性加價(jià)者”，他們瓜分了約占藥價(jià)80%的巨額利潤，而取消藥品加成制度，只改革了15%至20%的醫(yī)院正常利潤，卻未觸及 60%至65%的院外集團(tuán)的非正常利潤。因此，僅僅是取消藥品加成制度顯然還未觸及醫(yī)生與藥商之間真正的利益紐帶。因此，本文認(rèn)為，要將醫(yī)務(wù)人員的注意力真正從“賣藥”引導(dǎo)到“看好病”上來，還需從兩方面著手：一、盡快完善第三方支付系統(tǒng)，提升第三方支付系統(tǒng)的議價(jià)能力，對(duì)供方形成一定的約束；二、完善公立醫(yī)院的績效考核制度，讓醫(yī)務(wù)人員的收入與他提供的醫(yī)療服務(wù)的成本、質(zhì)量，以及患者的滿意度緊密相關(guān)，讓醫(yī)院和醫(yī)生在醫(yī)療成本和收入的壓力下，想方設(shè)法為患者提供合理檢查、合理用藥、合理治療的方案，嚴(yán)格控制大處方和過度醫(yī)療，真正地把注意力從“賣藥”轉(zhuǎn)到“看好病”上來。三、新增的藥事服務(wù)費(fèi)等費(fèi)用能否體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性？在我國，公立醫(yī)院的平均門診費(fèi)用和住院費(fèi)用中，藥費(fèi)占比近50%，檢查和耗品占20%以上，而勞務(wù)費(fèi)用僅占15%以下。長期以來，醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)被嚴(yán)重貶值，導(dǎo)致眾多醫(yī)院只能通過大量消耗醫(yī)療用品和藥品來獲取補(bǔ)償，由此誘發(fā)了診治過程中檢查繁多、用藥昂貴、手術(shù)耗材劇增等問題。而新增的藥事服務(wù)費(fèi)等費(fèi)用正是意欲體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。不可否認(rèn)，該項(xiàng)改革的出發(fā)點(diǎn)是好的，但本文認(rèn)為在具體操作層面還存在許多困難。首先，藥事服務(wù)費(fèi)是指醫(yī)生向患者提供診療服務(wù)時(shí)，向患者提供的合理、安全用藥方案所加收的一項(xiàng)費(fèi)用，也就是說主要是體現(xiàn)醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值的一個(gè)舉措，但是醫(yī)務(wù)人員并非僅僅是指醫(yī)生，藥事服務(wù)費(fèi)若只分配給醫(yī)生，可能會(huì)激起公立醫(yī)院院內(nèi)其他醫(yī)務(wù)人員的不公平感，影響改革效果；若將藥事服務(wù)費(fèi)分配給所有的醫(yī)務(wù)人員，又體現(xiàn)不了醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值，難以調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性。其次，醫(yī)務(wù)人員的收入不能體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值只是影響醫(yī)務(wù)人員工作積極性的原因之一，而其他的一些因素如醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)環(huán)境等等也是影響醫(yī)務(wù)人員積極性的重要因素。如醫(yī)生是高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，如果缺乏保障和社會(huì)理解，他們還可能會(huì)出于自保等原因，開大檢查單，加重患者負(fù)擔(dān)。因此，單憑增加藥事服務(wù)費(fèi)等費(fèi)用難以從根本上調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，應(yīng)該考慮為醫(yī)療機(jī)構(gòu)營造良好的外部環(huán)境，建立一套保障醫(yī)生執(zhí)業(yè)的機(jī)制(比如可以考慮給醫(yī)生購買職業(yè)保險(xiǎn))，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的績效考核和對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督。綜上所述，藥品加成制度，并非是一個(gè)“取消”就能解決問題的。要想動(dòng)搖長期以來以藥品加成為基礎(chǔ)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，降低民眾的就醫(yī)成本，真正解決看病貴問題，關(guān)鍵就是要建立起一種新的“養(yǎng)醫(yī)機(jī)制”，以取代傳統(tǒng)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，保障公立醫(yī)院的有效運(yùn)行，同時(shí)加快公立醫(yī)院改革政事分開的改革步伐，完善公立醫(yī)院人事制度，從根本上調(diào)動(dòng)在即將推行的公立醫(yī)院改革中，醫(yī)院取消實(shí)行多年的藥品加成（一般加成7%~15%的）政策，可以使醫(yī)院賣給患者的藥品價(jià)格有所降低，部分減輕患者的負(fù)擔(dān)。對(duì)醫(yī)院而言，此舉動(dòng)搖了，隔斷了醫(yī)院收入與藥品利潤之間的緊密聯(lián)系。故此，公立醫(yī)院改革的目標(biāo)是，而其成功關(guān)鍵之一，當(dāng)然，取消藥品加成政策只是動(dòng)搖“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制的第一步。要使公立醫(yī)院比較徹底地?cái)[脫對(duì)藥品利潤的依賴，使醫(yī)務(wù)人員把主要精力放在給患者診療治病上，而不是放在“賣藥”、“創(chuàng)收”上，實(shí)行“醫(yī)藥分離”改革、醫(yī)院不再設(shè)立藥房賣藥，終將是一個(gè)必然的選擇。在“新醫(yī)改”方案向社會(huì)公開征求意見期間，“醫(yī)藥分離”是各界呼聲最高的要求之一，由此可見民心所向，也可見“以藥養(yǎng)醫(yī)”之癥結(jié)所在。從長遠(yuǎn)看，建立保障更加充分、體系更加穩(wěn)定的“養(yǎng)醫(yī)機(jī)制”，還有賴于在全社會(huì)培養(yǎng)“大健康”觀念，在醫(yī)療行業(yè)推行“大預(yù)防”戰(zhàn)略。鐘南山院士有一個(gè)著名的觀點(diǎn)：“現(xiàn)在老說看病難、看病貴，嚴(yán)格說應(yīng)該是看大病難，看大病貴?！币?yàn)榻^大多數(shù)病人都是疾病到了晚期才到醫(yī)院看病，這個(gè)時(shí)候治療難度大、費(fèi)用高。“大預(yù)防”戰(zhàn)略要求公共衛(wèi)生政策向健康教育、健康管理和疾病預(yù)防等基礎(chǔ)性工作傾斜，要在醫(yī)務(wù)人員中培養(yǎng)大量扎根于基層、社區(qū)的醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、健康教育師和健身專家，幫助普通百姓培養(yǎng)健康的生活方式，樹立科學(xué)的疾病預(yù)防理念。為此，公立醫(yī)院需要進(jìn)一步科學(xué)配置、整合和優(yōu)化醫(yī)療資源，擴(kuò)大和拓展醫(yī)療服務(wù)的領(lǐng)域，從傳統(tǒng)的診療治病向家庭保健、社區(qū)護(hù)理、健康顧問、健身指導(dǎo)等新興領(lǐng)