【文章內(nèi)容簡介】 局部封閉q8h，連續(xù)3天。局部腫脹嚴重可用硫酸鎂、50％gs+維生素bl2+地塞米松濕敷。有壞死組織進行自溶性清創(chuàng)+銳器清創(chuàng)。抬高患肢禁止靜脈注射，患處勿受壓。指導進高營養(yǎng)食物，促進傷口愈合。需要說明的是：藥物外滲后組織損傷會有一個炎性反應期，大概13天，所以通常有水腫，72小時內(nèi)的水腫可以不做處理，即使?jié)穹笠膊粫忻黠@效果。這個時候主要是以保護細胞減少進一步的損傷為主，可選擇性使用安普貼和安普貼膏。及時評估患者局部皮膚顏色、溫度和疼痛性質(zhì)。外滲部位未痊愈時，禁止在其周圍及遠心端再行各穿刺。密切觀察局部病情變化，加強床邊交接班，認真做好護理記錄。1在處理過程中，要關心體貼患者，做好心理護理，減輕患者恐懼及不安情緒以取得配合，減少護患沖突。1化療藥物外滲直徑≥5cm時，填寫《護理不良事件上報表》并上報八、化療藥物分類及解毒劑根據(jù)化療藥物引起組織損傷的程度將其分為：(1)可引起組織壞死——氮芥（hn2）、阿霉素（adm）、絲裂霉素（mmc）、長春新堿（vcr）(2)可引起灼傷、刺激一一達卡巴嗪（dtic）、依托泊苷（vp16）(3)無明顯刺激——環(huán)磷酰胺（ctx）、甲氨蝶呤（mtx）、博來霉素（blm）、5氟尿嘧啶（5fu）、阿糖胞嘧啶（arac）、順鉑（ddp）化療藥物解毒劑：adm：氫化考的松50mg～200mg，靜脈注射、皮下注射或局部外敷。vcr、vp16：8．4％碳酸氫鈉5ml，皮下注射，每隔數(shù)小時重復。mmc：①10％硫代硫酸鈉4ml與注射用水6ml混合，靜脈、皮下各注射5ml；②維生素c 1ml(50mg/m1)，靜脈注射。發(fā)生輸血反應時，應立即停止輸血，更換輸液器，輸入生理鹽水，保留余血和輸血器。病情嚴重時準備好搶救藥品及物品并給予吸氧。通知值班醫(yī)生及護士長，遵醫(yī)囑用藥，配合醫(yī)生做好搶救工作。若為一般過敏反應，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥后繼續(xù)觀察病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。如懷疑溶血等嚴重反應時，應立即配合搶救，嚴密觀察生命體征及尿量，保留血袋，并抽取患者血樣，一起送驗。做好搶救記錄，逐級上報?；颊呒覍偃缬幸蓡枙r，應立即按有關程序?qū)斞骷坝嘌M行封存。用藥前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。三查：操作前查、操作中查、操作后查；七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。不符合要求、有疑問、標簽不清者，一律不得使用。擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行?？诜帒獏f(xié)助患者服用后，方可離開。易致過敏藥物，給藥前必須詢問有無過敏史，檢查皮試結(jié)果，皮試陰性方可應用；如皮試陽性，禁止應用，并在病歷、腕帶、床頭牌、一覽卡上予以標識。使用麻醉、i類精神藥品時，要經(jīng)過雙人核對，用后保留安瓿并交回藥房。多種藥物同時應用時，必須注意藥物配伍禁忌。發(fā)藥、注射時，如患者提出疑問，應及時查對，無誤后方可執(zhí)行。一、防范措施(一)各種導管須妥善固定，保持適度的松緊。氣管插管或氣管切開患者應用固定帶系緊管道后繞于耳后妥善固定導管(經(jīng)口插管者包括對牙墊的固定)。固定帶應以能伸進一指為宜，過松易引起管道脫落，過緊會妨礙患者正常呼吸及頭面部靜脈回流。深靜脈置管：股靜脈置管固定于大腿內(nèi)側(cè)，頸靜脈置管應固定于耳后，避免患者躁動時抓脫。胸管、腹腔負壓引流管：選擇適合患者的胸帶/腹帶，妥善固定引流管。深靜脈置管、橈動脈插管、漂浮導管等患者，應定期更換貼膜，觀察置管處縫針固定情況。腦室引流管的細管應盤旋一圈固定于頭部后再連接引流瓶。(二)在為患者實施各種操作(如翻身、拍背、吸痰、更換床單、搬運等)時應兩人或兩人以上操作，應先確認導管情況，由專人負責導管。使用機械通氣的患者，在病情允許的情況下，護理操作時盡量分離呼吸機管道，以防套管受呼吸機管道重力作用而脫管。操作后應全面確認導管固定情況。(三)煩躁不安、躁動及意識障礙者，應酌情使用保護性約束工具，或根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，護士應向陪護者實施告知宣教，嚴禁陪護者擅自解開約束。(四)加強巡視，注意觀察各種導管的固定、在位及通暢情況，并按專科護理要求做好護理記錄。(五)如縫針、貼膜、膠布及固定帶等受潮、松脫時應及時更換處理。更換氣管插管或套管者的膠布、固定帶時，應兩人操作，一人固定套管，一人更換。(六)對神志清楚的患者，應宣教置管的目的、重要性及脫管的危害性，并安慰患者，以取得患者的主動配合，特別是不能耐受氣管插管或氣管切開者。(七)一旦出現(xiàn)導管脫落，護士應保持鎮(zhèn)靜，立即采取緊急處理，并及時匯報醫(yī)生及護士長。(八)嚴格執(zhí)行交接班制度，所有導管必須實行床頭交接，交接雙方應對患者的導管逐一查看是否在位、有無滲血及脫出，氣管套管固定帶的松緊度及氣囊的充盈度等。如因交接不清出現(xiàn)問題，由接班者承擔責任。二、預案(一)各類導管應妥善固定，兩名護士共同完成翻身、擦身、更換床單、搬動等護理操作，以防導管滑脫。(二)醫(yī)護人員應加強巡視，如發(fā)現(xiàn)縫針、貼膜、膠布及固定帶等受潮、松脫時應及時更換處理。(三)一旦發(fā)現(xiàn)患者導管意外脫管，應立即進行緊急處理，并請旁邊的患者或家屬通知醫(yī)生，給予相應處理。(四)如發(fā)現(xiàn)胸管滑脫，立即用無菌紗布等封住傷口，防止氣胸發(fā)生，并及時通知醫(yī)生，給予相應處理。(五)氣管插管或套管意外脫管者詳見《氣管插管或套管意外脫管應急預案》。(六)分析發(fā)生脫管的原因，加強防范，防止類似情況再次發(fā)生，填寫《護理不良事件上報表》并上報。氣管插管或者套管意外脫管應急預案及流程發(fā)現(xiàn)患者氣管插管或者套管意外脫管，護士應立即進行緊急處理，請旁邊的患者或家屬通知醫(yī)生。有自主呼吸的患者發(fā)生脫管時，應加強患者的自主呼吸，輔以面罩吸氧，吸除口咽部分泌物，然后重新置管。無自主呼吸患者，如氣管切開時間較長，已形成竇道者，立即更換套管重新置管。如無竇道形成，立即打開氣管切開包，用血管鉗撐開氣管切口處，將吸痰管插入氣道直接接氧氣吸入，擠壓胸廓，給予人工通氣，改善缺氧，保持氣道通暢，并立即通知專科醫(yī)生重新置管。重新置管后，調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)并連接呼吸機，固定氣管插管并記錄插管深度。其他醫(yī)護人員應迅速準備搶救藥品和物品，如患者出現(xiàn)心跳驟停時立即給予胸外心臟按壓。配合醫(yī)生抽血查動脈血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。嚴密觀察患者生命體征及神志、瞳孔、血氧飽和度的變化，做好清醒患者的心理護理，并做好記錄。討論分析脫管的原因，采取針對性防范措施，避免同樣情況再次發(fā)生。一、適應對象昏迷、截癱、麻醉后24小時內(nèi)有感覺障礙的患者，老年、嬰幼兒、危重及有感覺功能減退的患者應加強防燙傷。二、防范措施(一)加強入院護理評估和入院宣教工作，將有關防燙傷的事項告知患者及家屬，以取得他們的理解和支持。(二)昏迷、截癱、麻醉后24小時內(nèi)有感覺功能障礙的患者一般情況下不應使用熱水袋，新生兒禁用熱水袋，小兒、重?；颊邞饔脽崴?。慎打翻熱水瓶燙傷患者。(六)一旦發(fā)生燙傷，當班人員應及時匯報醫(yī)生，妥善做好燙傷局部皮膚的處理。三、應急預案一旦發(fā)現(xiàn)患者有燙傷發(fā)生時，應立即匯報值班醫(yī)生和護士長。針對燙傷的程度和部位請燒傷科和相關科室進行會診。一、防范措施維持好病房秩序，對可疑人員進行詢問。加強巡視，做好安全工作，隨手帶門，經(jīng)常檢查門窗。介紹住院須知時向患者介紹安全知識，保管好貴重物品及現(xiàn)金。二、應急預案一旦發(fā)生失竊，做好現(xiàn)場保護工作。通注意創(chuàng)面的處理，避免感染。指、趾末端燙傷時注意保暖及血運的觀察，并做好記錄。一、防范措施(一)護理人員給患者應用藥物前應詢問患者是否有該藥物過敏史，按要求做過敏試驗，凡有過敏史者禁忌做該藥物的過敏試驗。(二)正確實施藥物過敏試驗，過敏試驗藥液的配制、皮內(nèi)注入劑量及試驗結(jié)果判斷都應按要求正確操作，過敏試驗陽性者禁用。(三)該藥試驗結(jié)果陽性患者或?qū)υ撍幱羞^敏史者，禁用此藥。同時在該患者醫(yī)囑單、一覽牌、床頭牌注明過敏藥物名稱，懸掛藥物過敏標志，并告知患者及其家屬。(四)經(jīng)藥物過敏試驗后凡接受該藥治療的患者，停用此藥24小時以上，應重做過敏試驗，方可再次用藥。(五)抗生素類藥物應現(xiàn)用現(xiàn)配，特別是青霉素水溶液在室溫下極易分解產(chǎn)生過敏物質(zhì)，引起過敏反應，還可使藥物效價降低，影響治療效果。(六)嚴格執(zhí)行查對制度，做藥物過敏試驗前要警惕過敏反應的發(fā)生，治療盤內(nèi)備腎上腺素1支。(七)藥物過敏試驗陰性，第一次注射后觀察20～30min，用藥過程中加強巡視，以防發(fā)生遲發(fā)過敏反應。知保衛(wèi)科或者院總值班，協(xié)助做好偵破工作。