【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 局部封閉q8h，連續(xù)3天。局部腫脹嚴(yán)重可用硫酸鎂、50％gs+維生素bl2+地塞米松濕敷。有壞死組織進(jìn)行自溶性清創(chuàng)+銳器清創(chuàng)。抬高患肢禁止靜脈注射，患處勿受壓。指導(dǎo)進(jìn)高營(yíng)養(yǎng)食物，促進(jìn)傷口愈合。需要說明的是：藥物外滲后組織損傷會(huì)有一個(gè)炎性反應(yīng)期，大概13天，所以通常有水腫，72小時(shí)內(nèi)的水腫可以不做處理，即使?jié)穹笠膊粫?huì)有明顯效果。這個(gè)時(shí)候主要是以保護(hù)細(xì)胞減少進(jìn)一步的損傷為主，可選擇性使用安普貼和安普貼膏。及時(shí)評(píng)估患者局部皮膚顏色、溫度和疼痛性質(zhì)。外滲部位未痊愈時(shí)，禁止在其周圍及遠(yuǎn)心端再行各穿刺。密切觀察局部病情變化，加強(qiáng)床邊交接班，認(rèn)真做好護(hù)理記錄。1在處理過程中，要關(guān)心體貼患者，做好心理護(hù)理，減輕患者恐懼及不安情緒以取得配合，減少護(hù)患沖突。1化療藥物外滲直徑≥5cm時(shí)，填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)表》并上報(bào)八、化療藥物分類及解毒劑根據(jù)化療藥物引起組織損傷的程度將其分為：(1)可引起組織壞死——氮芥（hn2）、阿霉素（adm）、絲裂霉素（mmc）、長(zhǎng)春新堿（vcr）(2)可引起灼傷、刺激一一達(dá)卡巴嗪（dtic）、依托泊苷（vp16）(3)無明顯刺激——環(huán)磷酰胺（ctx）、甲氨蝶呤（mtx）、博來霉素（blm）、5氟尿嘧啶（5fu）、阿糖胞嘧啶（arac）、順鉑（ddp）化療藥物解毒劑：adm：氫化考的松50mg～200mg，靜脈注射、皮下注射或局部外敷。vcr、vp16：8．4％碳酸氫鈉5ml，皮下注射，每隔數(shù)小時(shí)重復(fù)。mmc：①10％硫代硫酸鈉4ml與注射用水6ml混合，靜脈、皮下各注射5ml；②維生素c 1ml(50mg/m1)，靜脈注射。發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，更換輸液器，輸入生理鹽水，保留余血和輸血器。病情嚴(yán)重時(shí)準(zhǔn)備好搶救藥品及物品并給予吸氧。通知值班醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)，遵醫(yī)囑用藥，配合醫(yī)生做好搶救工作。若為一般過敏反應(yīng)，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥后繼續(xù)觀察病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。如懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即配合搶救，嚴(yán)密觀察生命體征及尿量，保留血袋，并抽取患者血樣，一起送驗(yàn)。做好搶救記錄，逐級(jí)上報(bào)?；颊呒覍偃缬幸蓡枙r(shí)，應(yīng)立即按有關(guān)程序?qū)斞骷坝嘌M(jìn)行封存。用藥前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。三查：操作前查、操作中查、操作后查；七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間。不符合要求、有疑問、標(biāo)簽不清者，一律不得使用。擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行?？诜帒?yīng)協(xié)助患者服用后，方可離開。易致過敏藥物，給藥前必須詢問有無過敏史，檢查皮試結(jié)果，皮試陰性方可應(yīng)用；如皮試陽性，禁止應(yīng)用，并在病歷、腕帶、床頭牌、一覽卡上予以標(biāo)識(shí)。使用麻醉、i類精神藥品時(shí)，要經(jīng)過雙人核對(duì)，用后保留安瓿并交回藥房。多種藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)，必須注意藥物配伍禁忌。發(fā)藥、注射時(shí)，如患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)查對(duì)，無誤后方可執(zhí)行。一、防范措施(一)各種導(dǎo)管須妥善固定，保持適度的松緊。氣管插管或氣管切開患者應(yīng)用固定帶系緊管道后繞于耳后妥善固定導(dǎo)管(經(jīng)口插管者包括對(duì)牙墊的固定)。固定帶應(yīng)以能伸進(jìn)一指為宜，過松易引起管道脫落，過緊會(huì)妨礙患者正常呼吸及頭面部靜脈回流。深靜脈置管：股靜脈置管固定于大腿內(nèi)側(cè)，頸靜脈置管應(yīng)固定于耳后，避免患者躁動(dòng)時(shí)抓脫。胸管、腹腔負(fù)壓引流管：選擇適合患者的胸帶/腹帶，妥善固定引流管。深靜脈置管、橈動(dòng)脈插管、漂浮導(dǎo)管等患者，應(yīng)定期更換貼膜，觀察置管處縫針固定情況。腦室引流管的細(xì)管應(yīng)盤旋一圈固定于頭部后再連接引流瓶。(二)在為患者實(shí)施各種操作(如翻身、拍背、吸痰、更換床單、搬運(yùn)等)時(shí)應(yīng)兩人或兩人以上操作，應(yīng)先確認(rèn)導(dǎo)管情況，由專人負(fù)責(zé)導(dǎo)管。使用機(jī)械通氣的患者，在病情允許的情況下，護(hù)理操作時(shí)盡量分離呼吸機(jī)管道，以防套管受呼吸機(jī)管道重力作用而脫管。操作后應(yīng)全面確認(rèn)導(dǎo)管固定情況。(三)煩躁不安、躁動(dòng)及意識(shí)障礙者，應(yīng)酌情使用保護(hù)性約束工具，或根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，護(hù)士應(yīng)向陪護(hù)者實(shí)施告知宣教，嚴(yán)禁陪護(hù)者擅自解開約束。(四)加強(qiáng)巡視，注意觀察各種導(dǎo)管的固定、在位及通暢情況，并按?？谱o(hù)理要求做好護(hù)理記錄。(五)如縫針、貼膜、膠布及固定帶等受潮、松脫時(shí)應(yīng)及時(shí)更換處理。更換氣管插管或套管者的膠布、固定帶時(shí)，應(yīng)兩人操作，一人固定套管，一人更換。(六)對(duì)神志清楚的患者，應(yīng)宣教置管的目的、重要性及脫管的危害性，并安慰患者，以取得患者的主動(dòng)配合，特別是不能耐受氣管插管或氣管切開者。(七)一旦出現(xiàn)導(dǎo)管脫落，護(hù)士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，立即采取緊急處理，并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)。(八)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，所有導(dǎo)管必須實(shí)行床頭交接，交接雙方應(yīng)對(duì)患者的導(dǎo)管逐一查看是否在位、有無滲血及脫出，氣管套管固定帶的松緊度及氣囊的充盈度等。如因交接不清出現(xiàn)問題，由接班者承擔(dān)責(zé)任。二、預(yù)案(一)各類導(dǎo)管應(yīng)妥善固定，兩名護(hù)士共同完成翻身、擦身、更換床單、搬動(dòng)等護(hù)理操作，以防導(dǎo)管滑脫。(二)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)縫針、貼膜、膠布及固定帶等受潮、松脫時(shí)應(yīng)及時(shí)更換處理。(三)一旦發(fā)現(xiàn)患者導(dǎo)管意外脫管，應(yīng)立即進(jìn)行緊急處理，并請(qǐng)旁邊的患者或家屬通知醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。(四)如發(fā)現(xiàn)胸管滑脫，立即用無菌紗布等封住傷口，防止氣胸發(fā)生，并及時(shí)通知醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。(五)氣管插管或套管意外脫管者詳見《氣管插管或套管意外脫管應(yīng)急預(yù)案》。(六)分析發(fā)生脫管的原因，加強(qiáng)防范，防止類似情況再次發(fā)生，填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)表》并上報(bào)。氣管插管或者套管意外脫管應(yīng)急預(yù)案及流程發(fā)現(xiàn)患者氣管插管或者套管意外脫管，護(hù)士應(yīng)立即進(jìn)行緊急處理，請(qǐng)旁邊的患者或家屬通知醫(yī)生。有自主呼吸的患者發(fā)生脫管時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)患者的自主呼吸，輔以面罩吸氧，吸除口咽部分泌物，然后重新置管。無自主呼吸患者，如氣管切開時(shí)間較長(zhǎng)，已形成竇道者，立即更換套管重新置管。如無竇道形成，立即打開氣管切開包，用血管鉗撐開氣管切口處，將吸痰管插入氣道直接接氧氣吸入，擠壓胸廓，給予人工通氣，改善缺氧，保持氣道通暢，并立即通知專科醫(yī)生重新置管。重新置管后，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)并連接呼吸機(jī)，固定氣管插管并記錄插管深度。其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速準(zhǔn)備搶救藥品和物品，如患者出現(xiàn)心跳驟停時(shí)立即給予胸外心臟按壓。配合醫(yī)生抽血查動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。嚴(yán)密觀察患者生命體征及神志、瞳孔、血氧飽和度的變化，做好清醒患者的心理護(hù)理，并做好記錄。討論分析脫管的原因，采取針對(duì)性防范措施，避免同樣情況再次發(fā)生。一、適應(yīng)對(duì)象昏迷、截癱、麻醉后24小時(shí)內(nèi)有感覺障礙的患者，老年、嬰幼兒、危重及有感覺功能減退的患者應(yīng)加強(qiáng)防燙傷。二、防范措施(一)加強(qiáng)入院護(hù)理評(píng)估和入院宣教工作，將有關(guān)防燙傷的事項(xiàng)告知患者及家屬，以取得他們的理解和支持。(二)昏迷、截癱、麻醉后24小時(shí)內(nèi)有感覺功能障礙的患者一般情況下不應(yīng)使用熱水袋，新生兒禁用熱水袋，小兒、重?；颊邞?yīng)慎用熱水袋。慎打翻熱水瓶燙傷患者。(六)一旦發(fā)生燙傷，當(dāng)班人員應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，妥善做好燙傷局部皮膚的處理。三、應(yīng)急預(yù)案一旦發(fā)現(xiàn)患者有燙傷發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即匯報(bào)值班醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)。針對(duì)燙傷的程度和部位請(qǐng)燒傷科和相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診。一、防范措施維持好病房秩序，對(duì)可疑人員進(jìn)行詢問。加強(qiáng)巡視，做好安全工作，隨手帶門，經(jīng)常檢查門窗。介紹住院須知時(shí)向患者介紹安全知識(shí)，保管好貴重物品及現(xiàn)金。二、應(yīng)急預(yù)案一旦發(fā)生失竊，做好現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)工作。通注意創(chuàng)面的處理，避免感染。指、趾末端燙傷時(shí)注意保暖及血運(yùn)的觀察，并做好記錄。一、防范措施(一)護(hù)理人員給患者應(yīng)用藥物前應(yīng)詢問患者是否有該藥物過敏史，按要求做過敏試驗(yàn)，凡有過敏史者禁忌做該藥物的過敏試驗(yàn)。(二)正確實(shí)施藥物過敏試驗(yàn)，過敏試驗(yàn)藥液的配制、皮內(nèi)注入劑量及試驗(yàn)結(jié)果判斷都應(yīng)按要求正確操作，過敏試驗(yàn)陽性者禁用。(三)該藥試驗(yàn)結(jié)果陽性患者或?qū)υ撍幱羞^敏史者，禁用此藥。同時(shí)在該患者醫(yī)囑單、一覽牌、床頭牌注明過敏藥物名稱，懸掛藥物過敏標(biāo)志，并告知患者及其家屬。(四)經(jīng)藥物過敏試驗(yàn)后凡接受該藥治療的患者，停用此藥24小時(shí)以上，應(yīng)重做過敏試驗(yàn)，方可再次用藥。(五)抗生素類藥物應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，特別是青霉素水溶液在室溫下極易分解產(chǎn)生過敏物質(zhì)，引起過敏反應(yīng)，還可使藥物效價(jià)降低，影響治療效果。(六)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，做藥物過敏試驗(yàn)前要警惕過敏反應(yīng)的發(fā)生，治療盤內(nèi)備腎上腺素1支。(七)藥物過敏試驗(yàn)陰性，第一次注射后觀察20～30min，用藥過程中加強(qiáng)巡視，以防發(fā)生遲發(fā)過敏反應(yīng)。知保衛(wèi)科或者院總值班，協(xié)助做好偵破工作。