xx勞動(dòng)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)工作情況匯報(bào)(編輯修改稿)
2025-08-12 07:35 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ，不屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用范圍，防止了基金不應(yīng)有的流失。如XX年2月27日，自來水公司女職工張某，在去公司上零點(diǎn)班時(shí)不慎跌倒，當(dāng)即感到腹部、右胸及右肩疼痛，家人將其抱回家后出現(xiàn)嘔吐，隨即送湘東醫(yī)院門診就診，門診以“腹部外傷”收住醫(yī)院，入院后次日行上腹部CT檢查，確診為肝挫裂傷、腹部閉合性損傷。這是一起明顯的工傷事故，而該單位也沒有開展工傷保險(xiǎn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨即做出不予報(bào)銷醫(yī)保費(fèi)用的處理決定。三是把好“三大目錄”執(zhí)行關(guān)，嚴(yán)防基金浪費(fèi)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院“三大目錄”的執(zhí)行情況，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取定期或不定期的形式進(jìn)行重點(diǎn)稽查，兩名專職醫(yī)審人員，每天都要深入醫(yī)院檢查一次?；閮?nèi)容主要是有無小病大養(yǎng)、掛床住院；是否落實(shí)一日清單制度情況；醫(yī)生用藥是否遵循安全、經(jīng)濟(jì)、有效原則，病人出院帶藥是否超標(biāo)；醫(yī)生是否把好特檢、特治和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院初審關(guān)?；榉绞匠扇≈苯釉儐柌∪嘶蚣覍佟?shí)地查看、檢查在架病歷、調(diào)閱歸檔病歷外，還充分利用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對(duì)住院病人醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行適時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)控，嚴(yán)格審核。三年多來共稽查5000多人次，共拒付不合理費(fèi)用45萬元。XX年4月，在對(duì)中醫(yī)院進(jìn)行一次突擊稽查時(shí)，查出不合理費(fèi)用（包括藥品使用不合理、診斷、檢查無醫(yī)囑記錄等）4萬多元，當(dāng)即對(duì)此予以拒付。此外，今年還組織市醫(yī)保局、財(cái)政局和衛(wèi)生局等部門，每月對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行一次集中審核，保障了醫(yī)?；鸷侠?、正常支出。堅(jiān)持“三個(gè)到位”，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)藥店的管理。對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)藥店的管理，我市推出了綠牌準(zhǔn)入、黃牌約束、紅牌退出的管理機(jī)制，從審批、管理、考核等方面實(shí)行全方位審查監(jiān)督，收到了比較好的效果。一是堅(jiān)持審批到位，嚴(yán)格實(shí)行準(zhǔn)入制度。在充分考慮合理布局、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)水平等因素和進(jìn)行總量控制的基礎(chǔ)上，實(shí)行嚴(yán)格的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)準(zhǔn)入制度，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同財(cái)政、工商、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、質(zhì)監(jiān)等部門進(jìn)行綜合審查，確定定點(diǎn)單位。同時(shí)放開了定點(diǎn)藥店的競(jìng)爭(zhēng)門檻，讓民營(yíng)平價(jià)藥店躋身定點(diǎn)范圍，目前，我市24家獲得定點(diǎn)藥店資質(zhì)的單位有民營(yíng)藥店22家。民營(yíng)平價(jià)藥店的參與，既降低了藥價(jià)，節(jié)約了醫(yī)保基金，也減輕了參?；颊叩呢?fù)擔(dān)，還有效打擊了醫(yī)藥行業(yè)的不正之風(fēng)。二是堅(jiān)持管理到位，嚴(yán)格規(guī)范售藥行為。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理入手，對(duì)定點(diǎn)藥店提出指標(biāo)管理要求，要求必須嚴(yán)格執(zhí)行《定點(diǎn)藥店規(guī)范管理標(biāo)準(zhǔn)》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》兩個(gè)規(guī)范性文件，24家定點(diǎn)藥店都建立了健全的藥品質(zhì)量保證制度，基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄藥品配備率都在80％以上，銷售處方藥品基本上都嚴(yán)格按照審方、配方、復(fù)核程序配藥，從而很好地控制了參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)率。通過檢查，到目前為止，定點(diǎn)藥店操作流程規(guī)范，服務(wù)質(zhì)量不斷提高，也沒有發(fā)現(xiàn)以藥換物、以藥換藥現(xiàn)象。三是堅(jiān)持考核到位，嚴(yán)格執(zhí)行目標(biāo)管理。本著合理性、可操作性原則，我市在醫(yī)保啟動(dòng)初就制訂了《定點(diǎn)藥店目標(biāo)考核細(xì)則》，對(duì)管理職責(zé)、藥品質(zhì)量、銷售服務(wù)等方面作出了相應(yīng)的要求。幾年來，通過建立日常檢查和專項(xiàng)考核相結(jié)合的考核機(jī)制和實(shí)行資格年審制度，確保了管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。日常檢查主要從檢查藥店的售藥處方入手，注重合理用藥、合理售藥和合理收費(fèi)，重點(diǎn)查看藥品質(zhì)量、執(zhí)業(yè)藥師是否在崗、處方是否留有存根和服務(wù)態(tài)度等；專項(xiàng)考核主要是每季末進(jìn)行例行檢查，對(duì)藥價(jià)和經(jīng)營(yíng)的合
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