20xx年醫(yī)療糾紛調(diào)解合同書(shū)(二十一篇)(編輯修改稿)
2025-08-11 00:17 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 _______姓名：_______________性別：_______________年齡：_______________住址：_______________住院號(hào)：_______________經(jīng)過(guò)調(diào)解，醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：一、甲乙雙方同意在不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。二、甲方自愿賠償乙方：_______________三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利。四、違約責(zé)任：_______________本協(xié)議對(duì)該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方：_______________乙方：__________________ 年 ___ 月 ___ 日醫(yī)院。以上是醫(yī)患糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)醫(yī)療糾紛調(diào)解合同書(shū)篇九申訴人：_________________委托代理人：_________________被訴人：_________________委托代理人：_________________申訴事由及請(qǐng)求的情況：_____________________________________________調(diào)解達(dá)成協(xié)議的內(nèi)容：_____________________________________________申訴人：_____________被訴人：_____________仲裁員：____________________________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)_______________年_______________月_______________日醫(yī)療糾紛調(diào)解合同書(shū)篇十當(dāng)事人雙方姓名、性別、年齡、單位或住址，申請(qǐng)人：___，男，19__年_月_日出生，漢，現(xiàn)住__市__區(qū)__鎮(zhèn)__村_ 組。 職業(yè)：______。被申請(qǐng)人：____，男，19__年_月_日出生，漢，現(xiàn)住__區(qū)__鎮(zhèn)__村_組。職業(yè)：____。糾紛簡(jiǎn)要情況：200__年__月__日晚__時(shí)左右，__________________,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)__余元。雙方在多次交涉未果的情況下，向____提出申請(qǐng),要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：1)由__承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用。2)__一次性補(bǔ)償__誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金合計(jì)____元。3)__與__即日起終止一切關(guān)系，以后如有其他后果皆于雙方無(wú)關(guān)。履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：本協(xié)議簽定之時(shí)，由__一次性支付給申請(qǐng)人__現(xiàn)金____元。在20__年__月__日前,由__為_(kāi)_付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。本協(xié)議一式 三 份，當(dāng)事人、調(diào)解委員會(huì)各持一份。當(dāng)事人(簽名或蓋章) 、調(diào)解員(簽名)年 月 日醫(yī)療糾紛調(diào)解合同書(shū)篇十一甲方：_______________(醫(yī)院)乙方：_________(患方)患者基本情況：姓名：_______性別：______年齡：______住址：______住院號(hào)：____________患者于__________年__月__日在甲方住院，診斷為：_________________住院______天，患者治療結(jié)果：_______(死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈)。乙方認(rèn)為_(kāi)___________是甲方造成的。甲方認(rèn)為_(kāi)________________。經(jīng)過(guò)協(xié)商，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：一、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)___________元。三、賠償款給付時(shí)間：__________年__月__日四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切。五、(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于___________年___月___日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц禵_______元。七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)衛(wèi)生局一份。甲方：____________乙方：______________見(jiàn)證律師(或公證)：_______________年______月______日醫(yī)療糾紛調(diào)解合同書(shū)篇十二甲方：乙方：因甲方過(guò)錯(cuò)造成乙方腿部擦傷，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，由甲方賠償乙方醫(yī)療及營(yíng)養(yǎng)費(fèi)1500元整。此后乙方不得追究甲方任何責(zé)任。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日生效。甲方：(簽字)乙方：(簽字)年月日醫(yī)療糾紛調(diào)解合同書(shū)篇十三工傷員工：_________________，女，漢族，_________年_______月______日出生，所在公司：_________________有限公司，地址：_________________法定代表人：_________________調(diào)解方：現(xiàn)經(jīng)調(diào)解，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：此致___________勞動(dòng)仲裁委員會(huì)申請(qǐng)人：___________________________年_______月_____日醫(yī)療糾紛調(diào)解合同書(shū)篇十四甲方：患者(如已故，為全部繼承人)，性別，年齡，身份證號(hào)碼，住址乙方：醫(yī)院(治療經(jīng)過(guò)描述)x年x月x日，甲方因(疾病)入x科室，診斷為，入院后經(jīng)過(guò)治療，導(dǎo)致?lián)p害后果，甲方認(rèn)為乙方存在治療不當(dāng)，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：一、乙方一次性賠償甲方人民幣x元。二、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利。三、違約責(zé)任：本協(xié)議對(duì)該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金x元。四、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效。四、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方：乙方：年月日醫(yī)療糾紛調(diào)解合同書(shū)篇十五甲方：______________(醫(yī)院)乙方：______________(患方)患者基本情況：姓名：______性別：______年齡：______住址：______住院號(hào)：______________患者于________年______
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