【文章內(nèi)容簡介】 為實現(xiàn)計算機管理鋪平道路。 要保證計算機管理全局的成功實現(xiàn)，采用由易及難，分步實施的辦法，對于端正思想，鼓勵士氣，可 以起到促進作用，從而進一步增強全面推行計算機管理現(xiàn)代化的信心。門急診管理系統(tǒng)的管理工作流程比較清晰，業(yè)務(wù)相對簡單，應(yīng)用的基礎(chǔ)一般較好，成功實現(xiàn)計算機現(xiàn)代化管理的可能性最大。因此從門急診管理子系統(tǒng)做起是最好的選擇。 在系統(tǒng)的建設(shè)規(guī)劃上，我們認為還應(yīng)考慮以下幾點： 1. 計算機系統(tǒng)的應(yīng)用必須滿足目前醫(yī)院管理業(yè)務(wù)的要求。 10 2. 計算機管理系統(tǒng)是用于幫助醫(yī)院進行管理，他的好壞不是看系統(tǒng)軟 3. 硬件是否先進、齊備，而是看它是否符合醫(yī)院的管理目標，是否能解決問題。 4. 計算機系統(tǒng)的應(yīng)用必須能適應(yīng)醫(yī)院管理業(yè)務(wù)中長期的發(fā)展要求。孤立地推廣計算 機，缺乏社會和應(yīng)用基礎(chǔ)，其生命力有限的。 5. 計算機系統(tǒng)的應(yīng)用必須符合信息系統(tǒng)中長期的發(fā)展規(guī)劃。 6. 由于計算機系統(tǒng)應(yīng)用是采用由易及難、分步實施的，所以必須規(guī)劃考慮系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)規(guī)范和接口問題。 7. 計算機系統(tǒng)的應(yīng)用必須適應(yīng)現(xiàn)有人員的素質(zhì)和管理特色。 8. 計算機應(yīng)用系統(tǒng)是為醫(yī)院的醫(yī)療和管理業(yè)務(wù)活動服務(wù)的，如果系統(tǒng)不能適應(yīng)現(xiàn)有的人員的素質(zhì)和管理特色，則系統(tǒng)不能正常工作，無論多么先進的系統(tǒng)都不能創(chuàng)造效益。 醫(yī)院系統(tǒng)建設(shè)規(guī)劃 醫(yī)院管理信息系統(tǒng)不是一個簡單的軟件，它融合了醫(yī)院的管理思想、各部門的業(yè)務(wù)經(jīng)驗，以及對計算機技術(shù)的恰當運用。一套優(yōu)秀的 HIS軟件，一定包含著對醫(yī)院業(yè)務(wù)的深刻認識和理解，而這種認識是在長期的開發(fā)、特別是應(yīng)用中不斷深化的。 HIS從功能上應(yīng)該覆蓋 門診管理 （門診掛號、收費、急診觀察、門診藥房等）、 住院管理 （入院登記、預(yù)收費、病區(qū)管理、醫(yī)囑管理、護士工作站、手術(shù)室管理、出院管理、住院藥房等）、藥品管理 （藥庫管理、門急診藥房、西藥房、中草藥房、住院藥房（含公藥管理）、中心擺藥、住院配發(fā)藥等）、 院長查詢 （門診情況、藥品情 況、病區(qū)、調(diào)價、優(yōu)惠、退票、收入情況等）、 固定資產(chǎn)管理 (固定資產(chǎn)出入庫、資產(chǎn)盤存 )行政后勤管理 （辦公品領(lǐng)用、職工福利品和勞保用品發(fā)放等）等各個環(huán)節(jié)。 建立信息系統(tǒng)的目的是要解決現(xiàn)行系統(tǒng)的問題。在開發(fā)過程中，首先要明確目標及要解決的問題，在流程設(shè)置及各個功能的設(shè)計上緊緊圍繞目標來進行。 醫(yī)院系統(tǒng)建設(shè)確立面向三個方面的目標及需求 首先，要面向 醫(yī)院管理者的需求 。醫(yī)院的各級管理者關(guān)心的是 HIS能解決哪些手工管理不能或難以解決的問題，能為管理者及時了解醫(yī)院運行情況、進行科學決策提供哪些準確的信息。醫(yī)院管理以醫(yī)療管理和經(jīng)濟管理為主。作為一個完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)，一方面要能建立起一套能反 11 映醫(yī)院醫(yī)療和經(jīng)濟運行狀況的指標體系，并使之常規(guī)化；另一方面，系統(tǒng)的運行要直接為改善醫(yī)院的管理服務(wù)。例如： 提供醫(yī)療數(shù)量、質(zhì)量指標完成情況（如病人平均住院日、平均術(shù)前住院日、治愈率、病案質(zhì)量、診斷符合情況等），以及這些指標與計劃指標及等級醫(yī)院指標的比較情況。 及時提供醫(yī)療動態(tài)情況，如病人流動情況、危重病人情況、手術(shù)安排情況 、病房床位占用情況等。 通過提供出院病人提前通知功能，可提前預(yù)約入院病人，從而加速床位周轉(zhuǎn)。 通過檢驗檢查報告系統(tǒng)及檢驗聯(lián)機采集系統(tǒng)，使醫(yī)生在檢驗完成的同時即可獲得結(jié)果報告。這不僅可使病人獲得及時的診治，而且可縮短因等報告而延長病人在院時間。 反映醫(yī)院的收入 /支出情況，及各科室的效益好壞。 配合申請無紙傳遞，在診療活動的發(fā)生地計價，解決漏費問題。 反映單病種平均費用、門急診病人人均費用及各種費用的構(gòu)成比。 分析增加的收入中調(diào)價因素所占的比例、新增設(shè)備所占的比例。 其次，要面向 系統(tǒng)直接使用者的需求 。系統(tǒng)的直接 用戶關(guān)心的是，系統(tǒng)提供的功能對他們的業(yè)務(wù)是否有直接的幫助，系統(tǒng)是否好用，包括操作方便、簡單易學、響應(yīng)快等。在系統(tǒng)的具體設(shè)計實現(xiàn)上，要求面向具體應(yīng)用、針對每種業(yè)務(wù)的特點進行設(shè)計。例如： 1. 在病人主索引登記系統(tǒng)中，提供自動按設(shè)定條件查詢功能，防止重復(fù)建立病案。 2. 在病案分類編目程序中，按照人的分類思維習慣，提供輔助編目的功能。 3. 在入、出、轉(zhuǎn)系統(tǒng)中，提供護士熟悉的病人一覽卡，各個床位的情況一目了然。 4. 在病房，提供檢查項目的自動預(yù)約功能，使醫(yī)護人員無需再跑檢查科室預(yù)約。 5. 在病房醫(yī)生工作站中，以病人為核心，提供醫(yī)囑、病歷書寫、檢驗檢查申請、報告閱讀等綜合功能。 6. 在價表管理中，提供生成調(diào)價通知單功能。 7. 在藥庫管理中，提供輔助制定采購計劃功能。 這些功能使用戶直接受益，因而樂于使用。 最后，還要面向 系統(tǒng)維護人員的需求 。作為一個聯(lián)機事務(wù)系統(tǒng)， HIS要求一天 24小時、每周7 天不間斷地運行。向門診收費、掛號等系統(tǒng)等，如果中斷，其后果不堪設(shè)想，而且絕對不允許數(shù)據(jù)丟失。例如，對門急診收費等關(guān)鍵性聯(lián)機事務(wù)處理系統(tǒng)，提供在服務(wù)器或網(wǎng)絡(luò)發(fā)生故障時及時切換的方法。 12 醫(yī)院系統(tǒng)設(shè)計的方法與原則 HIS覆蓋了病人在院期間的各個診斷治療環(huán)節(jié)，各部分之間信息高度共享。在這樣的系統(tǒng)中，如何保證每個局部系統(tǒng)能與整個系統(tǒng)相集成、保證局部系統(tǒng)的變化不會導致整個系統(tǒng)的改變、并與系統(tǒng)將來的發(fā)展相適應(yīng)？我們認為，在龐大復(fù)雜的系統(tǒng)內(nèi)部，應(yīng)該 建立貫穿各局部系統(tǒng)的信息主線，每個局部系統(tǒng)都必須按照信息主線的要求與整體建立接口 。信息主線與接口在設(shè)計中表現(xiàn)為統(tǒng)一的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)。 貫徹 HIS的兩條主線是 病人信息線和費用信息線 。 有的局部系統(tǒng)位于一條線上，有的同時位于兩條線上。例如，掛號、住院登記、病案編目僅位于病人信息線上，而病房、醫(yī)技科室同 時位于病人信息和費用信息兩條線上。 以電子化的病歷為發(fā)展目標的病人信息一條線 病人信息的核心是病歷，從病人掛號建立主索引卡片，到入院登記、醫(yī)囑、病程記錄、檢查檢驗結(jié)果，直到最后的編目，信息的加工處理都是圍繞病歷進行的。通過在不同環(huán)節(jié)上對病人信息的收集，逐步建立電子化的病歷系統(tǒng)，這是未來 HIS的發(fā)展目標。按照這一觀念，可對信息內(nèi)容的組織及數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)表示建立一套規(guī)范來統(tǒng)一不同的業(yè)務(wù)系統(tǒng)。例如： ? 內(nèi)部統(tǒng)一的病人標識方法。 ? 統(tǒng)一的、各種檢查檢驗結(jié)果的描述和組織結(jié)構(gòu)。 ? 統(tǒng)一的、圖像等多媒體數(shù)據(jù)的存放方法。 ? 在病人首頁中，合理地處理臨床診斷與編碼、手術(shù)與編碼的關(guān)系。 ? 在醫(yī)囑管理中，實現(xiàn)完全按照醫(yī)生的臨床需要忠實地記錄醫(yī)囑，同時兼顧劃價收費的需要。 通過這些原則和方法，明確了局部系統(tǒng)內(nèi)部的責任，簡化了系統(tǒng)之間的接口，有利于系統(tǒng)的擴充。 以經(jīng)濟核算為核心的費用信息一條線 費用信息是在病人診治活動背后發(fā)生的，是與病人信息并行的一條線。病人的費用信息分布在各個業(yè)務(wù)系統(tǒng)中。這條線包括門急診病人收費、住院病人收費、藥品管理、器械管理、成本核算等。它包括收入和支出兩個方面，其中經(jīng)濟核算是核心。 13 理想的病人收費系統(tǒng)模式是：在哪 里發(fā)生的費用，就在哪里計價、錄入。 每個業(yè)務(wù)系統(tǒng)在記錄本業(yè)務(wù)相關(guān)內(nèi)容的同時，按照統(tǒng)一的格式要求，記錄病人的費用 。這種結(jié)構(gòu)可保證將來每增加一個新的輔診業(yè)務(wù)功能，即可將其自動地納入到計算機收費系統(tǒng)中。 恰當處理醫(yī)療與收費的關(guān)系 按上述病人信息和費用信息兩條主線的原則，在整個醫(yī)院信息系統(tǒng)的多數(shù)環(huán)節(jié)上，都存在為醫(yī)療服務(wù)和為收費服務(wù)的問題。診斷治療用語是描述性的自然語言；而病人費用自動劃價，要求收費項目是規(guī)范的、固定的。在面向醫(yī)療與面向收費之間存在著矛盾，如何處理醫(yī)療與收費的關(guān)系是影響整個系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的核心問題之一。 HIS 對所涉及的診斷治療等各種醫(yī)療文書必須符合臨床需要和醫(yī)療規(guī)范。以電子病歷為目標的 HIS必須以醫(yī)療為主導。在這一前提下，系統(tǒng)應(yīng)盡可能實現(xiàn)病人費用的自動劃價。為此，可采取如下措施： ? 價表與臨床操作相互獨立。價表完全按其本身的需求來管理，不受臨床操作的制約；臨床操作也不依賴于價表項目而存在。 ? 結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化相結(jié)合的臨床操作描述方法。為計價的需求，在不影響描述自由的前提下結(jié)構(gòu)化；在需要自由描述的部分實行非結(jié)構(gòu)化。 ? 建立臨床操作與價表的對照關(guān)系，使計價盡可能自動化。 ? 對不能自動劃價的項目實施手工干預(yù)。 模塊化設(shè)計 醫(yī)院在不同的時期，其組織管理的模式上會變化的。如何使開發(fā)的信息系統(tǒng)能適應(yīng)不同的組織和機構(gòu)的變化情況，這是十分重要的問題。在系統(tǒng)設(shè)計中，我們采用了以下三個方面的措施： 1) 信息流程或管理過程模型化。按照運用計算機能實現(xiàn)的、科學的管理模式和合理的信息流程來設(shè)計系統(tǒng)。 2) 靈活多樣的信息切入點。一般而言，合理的模式是數(shù)據(jù)的發(fā)生地與數(shù)據(jù)的錄入地一致。但不同規(guī)模的醫(yī)院，在不同的發(fā)展階段，允許選擇合適的中間點來錄入原始數(shù)據(jù)或?qū)胫虚g數(shù)據(jù)。 3) 管理對象模型化。充分標識對象的各種屬性，增強對象的靈活性。 這些措施可以從實質(zhì)上保證設(shè)計 的通用性，例如： 14 ? 在住院病人收費系統(tǒng)中，按照最大限度地避免漏費的合理模式，既不是將醫(yī)囑拿到收費處計價，也不完全是根據(jù)病房醫(yī)囑計價，而是采用在哪里發(fā)生的費用在哪里計價的分散計價模式。即藥品費在藥房發(fā)藥時計價，檢查檢驗費在各自的執(zhí)行科室計價，病房發(fā)生的治療按醫(yī)囑計價，這是最理想的模式。為了適應(yīng)不同的應(yīng)用規(guī)模，無發(fā)藥記錄時，藥品費按醫(yī)囑計價；無檢查或檢驗系統(tǒng)時，通過手工傳遞計價單，可以在執(zhí)行科室或病房、收費處錄入計價單計價。 ? 門急診病人收費，可以與掛號系統(tǒng)連接使用，不上掛號系統(tǒng)時，也可以獨立使用。 ? 在收費系統(tǒng)中，可由用戶定義各種費別，可由用戶定義收據(jù)項目及其與收費項目的關(guān)系，可由用戶定義會計科目及其與收費項目的關(guān)系。 ? 在檢查預(yù)約系統(tǒng)中，采用面向隊列管理的模型，既可適應(yīng)一臺機器檢查多種項目，也可適應(yīng)多臺機器檢查一個項目，或多臺機器檢查多個項目的情況。 ? 區(qū)分病區(qū)（護理單元）與行政科室，通過床位屬性的設(shè)置，允許出現(xiàn)一個病區(qū)包含多個科室的床位、護理上統(tǒng)一管理，而統(tǒng)計和核算上分別進行的復(fù)雜情況。 ? 在檢驗系統(tǒng)上，結(jié)果既可以聯(lián)機自動采集，也可以手工錄入。 8 系統(tǒng)設(shè)計 在設(shè)計過程中采納的標準 醫(yī)院信息系統(tǒng)已有很長的開發(fā) 歷史，有關(guān)的國際組織和國內(nèi)有關(guān)部門已就醫(yī)院共有的疾病、手術(shù)、藥品、設(shè)備等提出了一些標準（或建議）編碼。充分利用這些標準，有助于規(guī)范系統(tǒng)內(nèi)部或系統(tǒng)之間的信息交換，這是系統(tǒng)通用化的重要保證。此外，我們還定義了一些內(nèi)部標準。一旦以后有可采納的國家標準，我們將提供轉(zhuǎn)換手段。 兩條信息主線的確立 醫(yī)院信息系統(tǒng)涉及醫(yī)院的方方面面，涵蓋病人來院就診的各個環(huán)節(jié)。各部分之間的信息聯(lián)系錯綜復(fù)雜，它們各自的功能也是相互依存。通過分析，我們確立了兩條信息主線，來集成整個醫(yī)院信息系統(tǒng)，并據(jù)此設(shè)置各個局部的功能集和信息交換關(guān)系。 一條 主線是以發(fā)展電子化的病歷為目標的病人信息一條線，所設(shè)置的功能圍繞管理病人診治信息來開展。例如，病人掛號、建病歷、入院登記、發(fā)生在病房內(nèi)部的、與病人護理和診治有關(guān)的管理、檢查檢驗管理、編目管理等見下圖。 15 圖 1 以發(fā)展電子化病歷為目標的病人信息一條線 另一第主線是圍繞醫(yī)院的成本核算來展開的，主要涉及醫(yī)院的醫(yī)療收入和醫(yī)療成本的管理（見圖 2）。 圖 2 圍繞醫(yī)院的成本核算而展開的主線 確立信息主線后對軟件通用化的考慮 圍繞信息主線，確立各局部系統(tǒng)的功能（模塊）集，并依據(jù)通用化原則，把整個功能集劃分為核心功能集和擴展功能集。重點應(yīng)放在核心功能集的開發(fā)上，然后再根據(jù)種種需要（醫(yī)院管理者的需要、具體業(yè)務(wù)人員的需要）開發(fā)擴展功能集。以后，醫(yī)院還可開發(fā)適合自己的擴展功能。醫(yī)院信息系統(tǒng)有時在醫(yī)院的某些方面不能很好地應(yīng)用，這主要體現(xiàn)在具體的功能要求上有所不同，可以根據(jù)具體的要求做適當?shù)男薷摹０匆陨线@樣劃分以后，即可做到有的放矢。 門診收費 住院 收費 經(jīng)濟核算 藥品 管理 ( 支出 ) 器材 管理 血庫 管理 工資 人事 管理 掛號管理 管理 入院 處理 病案 電子化 病歷 病房 系統(tǒng) 檢查管理 檢驗管理 手術(shù)管理 16 信息系統(tǒng)的規(guī)模可以伸縮 由于醫(yī)院的規(guī)?；虺惺芰Φ膯栴}，可能不需要系統(tǒng)中的某些部分；另外，系統(tǒng)在一個醫(yī)院內(nèi)需 要逐步上馬。因此，系統(tǒng)具有可伸縮性，目的是在某一部分不存在而打破與其它部分的依存關(guān)系時，不影響整個系統(tǒng)的正常運行。我們依據(jù)信息主線來確立各局部系統(tǒng)之間的依存關(guān)系，在確立有關(guān)局部系統(tǒng)的功能集時，要使信息有個切入點。即當某一部分所依賴的其它部分不存在時，在本部分提供錄入所需信息的模塊。例如，為了滿足住院收費的需要，一些發(fā)生在病房外的檢查化驗費，可以在相應(yīng)的輔診管理系統(tǒng)中生成，也可以拿到必費錄入，還可以返回病房錄入。 系統(tǒng)中的功能能靈活地分散與組合 圍繞信息主線，確定整個系統(tǒng)的邏輯結(jié)構(gòu)。為了與醫(yī)院的管理結(jié)構(gòu)相匹配 ，一些部分能較靈活分散與組合。例如： 對預(yù)交金（押金）的管理，根據(jù)醫(yī)院對財務(wù)管理的需要和方便病人的需要，放在住院收費處。 掛號與預(yù)約管理可以放在掛號大廳，面向所有科室集中掛號；也可以放在各分診處，面向固定的科室掛號。在開發(fā)軟件時，可充分利用開發(fā)環(huán)境提供的對象封裝技術(shù)。 在設(shè)計數(shù)據(jù)庫表