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正文內(nèi)容

20xx年打擊欺詐騙保工作簡報(5篇)(編輯修改稿)

2025-08-01 21:37 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 對自查主動報告問題的從寬處理,自查整改不到位的重點查處。期間,全市兩定機構(gòu)依據(jù)自查出的問題,申請退回基金40余萬元。三是嚴厲查處欺詐騙保行為。通過構(gòu)建兩定機構(gòu)全面自查、經(jīng)辦機構(gòu)日常檢查全覆蓋、行政部門按不低于10%比例抽查、飛行檢查多層次的醫(yī)保監(jiān)管檢查制度,持續(xù)保持醫(yī)?;鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢。20xx年18月,共檢查定點醫(yī)療機構(gòu)1475家,檢查覆蓋率達99%以上,處理醫(yī)療機構(gòu)570家(其中暫停定點資格12家);檢查定點藥店1735家,檢查覆蓋率100%,處理定點藥店149家(其中暫停定點資格14家、取消定點資格5家),(,)。四是強化聯(lián)合執(zhí)法,開展醫(yī)保領(lǐng)域掃黑除惡斗爭。針對群眾反映的醫(yī)療保障領(lǐng)域掃黑除惡舉報案件,與市衛(wèi)生健康局組成聯(lián)合調(diào)查組進駐醫(yī)療機構(gòu)開展專項檢查,查明事實,嚴肅處理相關(guān)違規(guī)行為。五是廣泛應(yīng)用大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管方式,推進監(jiān)管端口前移。積極運用大數(shù)據(jù)手段加強醫(yī)?;鸨O(jiān)管,目前已在全市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)升級設(shè)置了16個分析維度開展數(shù)據(jù)分析,18月,通過對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用進行智能審核,共查找疑點數(shù)據(jù)32001條,審核疑點數(shù)據(jù)11855條,實現(xiàn)違規(guī)違約扣款197萬余元,有效維護了醫(yī)保基金安全。(三)健全醫(yī)保基金監(jiān)管長效機制一是完善舉市區(qū)兩級報投訴制度,落實獎勵措施。5月5日7日連續(xù)在市主流媒體發(fā)布《關(guān)于在全市開展打擊欺詐騙保專項治理行動的公告》。公布了打擊內(nèi)容和醫(yī)療保障行政部門舉報投訴電話,發(fā)揮社會監(jiān)督的作用,共同維護醫(yī)保基金安全。為鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)保基金行為,8月2日向社會公布了《xx市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則(實行)》,明確了欺詐騙保行為范圍及舉報辦法、具體標準及查辦時限、申領(lǐng)審批流程及信息保密要求等有關(guān)內(nèi)容,確保群眾易理解、易操作、易兌現(xiàn)。二是創(chuàng)新監(jiān)管方式,提升監(jiān)管能力。充分發(fā)揮第三方力量在醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管工作中的作用,在全省首建市本級統(tǒng)一調(diào)度的醫(yī)保專家?guī)欤刚堘t(yī)保、醫(yī)務(wù)、藥學、財務(wù)和物價等198名專家入庫,有效緩解當前監(jiān)管力量不足、專業(yè)知識欠缺的問題。制定了《xx市醫(yī)療保障專家?guī)焓褂霉芾硪?guī)定(試行)》規(guī)范專家的使用管理,充分發(fā)揮專家作用。專家?guī)旖⒁詠?,已依托專家對定點醫(yī)療機構(gòu)開展12起隨機抽查和2起合理性診療行為的技術(shù)評判。三是規(guī)范執(zhí)法檢查行為,推動監(jiān)管體系建設(shè)。健全行政執(zhí)法監(jiān)管體系,加大對執(zhí)法人員教育培訓力度,積極對接法制部門完成局機關(guān)和參公直屬單位執(zhí)法人員執(zhí)法證件的申領(lǐng)換證工作。進一步健全監(jiān)管工作體系,做好醫(yī)療保障基金監(jiān)管事權(quán)職責劃分,規(guī)范全市醫(yī)療保障行政執(zhí)法和經(jīng)辦稽核行為,組織起草了《xx市醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》和《xx市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)稽核檢查業(yè)務(wù)規(guī)范(試行)》,初步理順行政監(jiān)管與經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理的關(guān)系,促進行政監(jiān)管和經(jīng)辦管理相對獨立又相互補充,形成合力。建立了欺詐騙保要情報告制度,明確了要情報告的內(nèi)容、方式和時限,已向上級主管部門報送要情2起。(一)推進打擊欺詐騙保專項治理行動升級。采取隨機抽查、交叉檢查、智能監(jiān)控、第三方協(xié)查等方式,繼續(xù)加大專項治理督查檢查力度,嚴厲打擊欺詐騙保行為,曝光一批性質(zhì)惡劣、社會影響較大的典型案件,形成震懾。(二)推進綜合監(jiān)管,促進部門聯(lián)動積極爭取衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等部門支持,籌劃建立多部門參與的打擊欺詐騙保聯(lián)席會議制度,統(tǒng)籌推進醫(yī)?;鸨O(jiān)管的協(xié)調(diào)、指導和重大案件查處等工作。(三)推進智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè),健全基金安全防控機制推進xx市智慧醫(yī)保監(jiān)管平臺建設(shè),提升智能監(jiān)控功能,豐富智能監(jiān)控維度,推動基金監(jiān)測預警和使用效益評價指標體系建設(shè)。(四)推進監(jiān)管方式創(chuàng)新和誠信體
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