20xx年醫(yī)療事故索賠申請書代位求償案件索賠申請書(6篇)(編輯修改稿)
2025-08-01 21:03 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 0xx年12月25日醫(yī)療事故索賠申請書 代位求償案件索賠申請書篇三案件登錄號：申請事項(xiàng)住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( )死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )被保險(xiǎn)人姓名性別年齡身份證號碼單位名稱職業(yè)事故經(jīng)過事故日期原因地點(diǎn)現(xiàn)狀事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期： 年 月 日 □ 否事故經(jīng)過(申請人詳細(xì)填寫)事故是否報(bào)公安/交警/勞動或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請附材料) □否事故者如身故，是否已檢驗(yàn)死因 □ 是 (請附材料) □否目前是否正在申請或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社保或第三者的給付及補(bǔ)償， □ 是 □否若是，請具體說明：申請人姓名聯(lián)系電話與被保險(xiǎn)人關(guān)系□ 配偶 □本人□ 父母/子女□監(jiān)護(hù)人理賠通知送達(dá)地址郵編如屬保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式： 銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個(gè)人) 自領(lǐng)開戶銀行戶名(限申請者本人)帳號鄭重聲明： 本人保證在理賠申請書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實(shí)。 本人同意任何單位或個(gè)人均可向中國平安保險(xiǎn)股份有限公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等)。 本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號提供錯誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果。 本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。申請人簽字：年 月 日投保單位證明：投保單位簽章：年 月 日醫(yī)療事故索賠申請書 代位求償案件索賠申請書篇四北京xx貨
范文總結(jié)相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1