衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證申請書范本(編輯修改稿)
2025-04-05 21:58 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 醫(yī)療機構(gòu)可行性分析報告申辦單位 （章） 申辦人(負(fù)責(zé)人) （章） 居住地址 電 話 郵 編申報日期 年 月 日一、申辦單位（企事業(yè)單位、社團）情況說明：此表由申請辦醫(yī)的企事業(yè)單位或社團填寫，個體辦醫(yī)不填；“單位性質(zhì)”填：國營、集體、私營、外資、中外合資、其他中 的一項；“執(zhí)照或政府批文”填企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號或政府批文號。 （驗證后交復(fù)印件）2二、醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人情況提交證件：（驗原件后交復(fù)印件） 身份證；畢業(yè)證；技術(shù)職稱證；中華人民共和國醫(yī)師資格證書及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。非在職證明（如待業(yè)證、退休證）； 3三、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)簡況名稱： 電話：地址： 郵編：所有制形式：（1）國營（2）集體（3）私營（4）私人聯(lián)合（5）外資（6）中外合資（7）其他（ ） 主管單位名稱或申請人姓名：服務(wù)對象：服務(wù)方式： □門診□急診□住院□家庭
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