【正文】 員：一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理（（★）（★）為核心條款，（★）為核心制度）(一)首診負(fù)責(zé)制度（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對策(二)三級醫(yī)師查房制度（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對策(三)會(huì)診制度（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對策(四)疑難病例討論制度（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對策(五)危重病人搶救制度（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對策(六)值班、交接班制度（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對策(七)死亡病歷討論制度（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對策(八)查對制度（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對策(九)臨床用血計(jì)劃管理及用血申請分組管理制度（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對策(十)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對策(十一)新技術(shù)準(zhǔn)入制度（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對策(十二)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對策（十三）重點(diǎn)患者服務(wù)流程（特殊患者出入院，急診入院、危重?fù)尵龋?）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對策（十四）設(shè)施、設(shè)備、人員配備符合《血液透析基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理規(guī)范》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對策（十五）重點(diǎn)環(huán)節(jié)和高危因素監(jiān)測、分析和反饋4．20．2．1（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對策（十六）血液透析患者登記及病歷管理4．20．2．2 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對策（十七）設(shè)備操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù)4．20．2．3（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對策（十八）緊急意外與并發(fā)癥的緊急處理4．20．2．4（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對策（十九）血液傳播性疾病檢測4．20．3．2（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對策（二十）透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測及記錄4．22．5．1（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對策（二十一）透析液配制4．20．5．2（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對策（二十二）專項(xiàng)督查患者知情同意與告知、醫(yī)患溝通、隱私保護(hù)、私密溝通場所（★）（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對策危急值（★）（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對策不良事件（★）（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對策培訓(xùn)（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對策（二十三）補(bǔ)充項(xiàng)目：（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對策二、病案質(zhì)量與安全管理住院病案首頁4．23．2．4（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對策病程記錄《病歷書寫基本規(guī)范》4．23．2．5（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對策病歷質(zhì)量控制與評價(jià)4．23．4．2（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對策ＩＣＤ10與ＩＣＤ9ＣＭ3 4．23．5．1（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對策三、其它費(fèi)用控制（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對策藥品管理（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對策人員配備與培養(yǎng)（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對策病人投訴及醫(yī)療糾紛（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對策五、統(tǒng)計(jì)（醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)、本月工作量、不良事件、危急值、臨床路徑、投訴等）第二篇：血液透析室管理督查渝東北感染控制分中心血液透析室專項(xiàng)督查一、基本標(biāo)準(zhǔn)：資質(zhì)審批：醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立血液透析室，必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記。水處理設(shè)備應(yīng)避免日光直射，放置處有水槽。◇活性炭過濾器反洗的周期為1～2次/周，建議每年更換1 次。（3）查閱資料①配制桶及A、B液分裝容器的清洗與消毒記錄（配制桶每日用透析用水清洗1次；每周至少消毒1次）及消毒后測定消毒劑殘余濃度的記錄。⑨乙肝、丙肝、HIV及梅毒感染患者不得復(fù)用透析器。具備雙路電力供應(yīng)。(11)每次透析結(jié)束后對透析單元設(shè)備表面、物表進(jìn)行擦拭消毒，對透析機(jī)進(jìn)行有效的水路消毒，對地面進(jìn)行清潔，遇污染時(shí)立即消毒。⑤對所有初次透析的患者進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染相關(guān)檢查的記錄；每6個(gè)月復(fù)查1次的記錄。⑦環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測每季度1次，細(xì)菌總數(shù)分別為：空氣≤4cfu/（）；物表≤10cfu/cm2；手≤10cfu/cm2；庫房（1）現(xiàn)場查看①醫(yī)療用品庫：存放透析器、管路、穿刺針等耗材。血液透析室配置系統(tǒng)及基本條件血液透析室應(yīng)當(dāng)具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)施、設(shè)備和人員等條件。每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確定在安全范圍。（3）透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)臵護(hù)士工作站，便于護(hù)士對患者實(shí)施觀察及護(hù)理技術(shù)操作。（3）透析液內(nèi)毒素和反滲水化學(xué)污染物檢測合格。（10）血管通路類別：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動(dòng)靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。二加強(qiáng)對病人的管理，病人入治療區(qū)時(shí)間有規(guī)定，必須更換透析室準(zhǔn)備的拖鞋，嚴(yán)格限制家屬出入。血液凈化工作任重而道遠(yuǎn)，我想只要我們按照血液透析室管理要求，規(guī)范去做好每一項(xiàng)工作，一定會(huì)做好。此次鎮(zhèn)安血透事件引起我們的高度重視，再次對本科室工作進(jìn)行了自查。（6）可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。C1：醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度 C2：傳染病患者隔離制度與具體措施C3：醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，并能定期演練B1：職能部門和科室檢查制度落實(shí)情況，對存在問題與缺陷有改進(jìn)的措施B2：建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，收集感染控制指標(biāo)，開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感染病例監(jiān)測（感染科）A：醫(yī)院感染管理與相關(guān)職能部門對問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效