【正文】 國狂犬病病例(b236。,我市病例(b236。 表1 狂犬病暴露人群的年齡、性別分布,第二十一頁，共一百零五頁。1 184例暴露者全程接種了狂犬疫苗，66例注射了被動免疫制劑（狂犬病人免疫球蛋白或抗狂犬病血清），注射被動免疫制劑者中Ⅲ級暴露者41例，占Ⅲ級暴露者的8.58%。)生產(chǎn)動物用狂犬病疫苗的能力為每年2億狗份，而每年實際使用量為1000多萬份 不能形成動物間有效免疫屏障 貴州鎮(zhèn)寧：540例暴露中，只有0.92%的致傷動物確定打過疫苗，其它均是被未免疫動物或免疫史不詳動物所傷,第二十八頁，共一百零五頁。)耳簽或芯片標(biāo)記 (在一些城市),第三十二頁，共一百零五頁。mi225。,內(nèi) 容,4.暴露(b224。,暴露前免疫(miǎny236。ng)之一者 1.裸露的皮膚被輕咬 2.無出血的輕微抓傷或擦傷 簡單說受傷了但沒有出血,2024/11/12,45,第四十五頁，共一百零五頁。 如果已經(jīng)暴露好幾天，傷口已結(jié)痂愈合，則無需處理傷口。zhě)縫合 第六 注射狂犬疫苗,第五十一頁，共一百零五頁。 碘伏也經(jīng)常會用到，比如一些避免刺激的部位，會陰(hu236。面部(mi224。 外生殖器粘膜外傷，可以使用刺激較小的碘伏消毒清創(chuàng)， 血清涂抹在傷口或粘膜上。,重度犬咬傷需要縫合嗎 有些情況還是需要縫合的，比如 第一：危及生命的大血管損傷 第二：影響功能(gōngn233。ngg242。 傷口處理完成后，首先視創(chuàng)面大小在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動免 疫制劑。 注射人員需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動免疫制劑是 否足夠，預(yù)先將被動制劑稀釋后再進行浸潤注射。)局部充分應(yīng)用后，剩余較多， 需要肌肉注射時，我們建議盡量分散注射到兩至三個部位。必要時和抗狂犬病被動制劑同時使用， 效果更佳。,“211”方案(fāng 224。 疫苗接種部位，盡量遠(yuǎn)離血清注射的部位，也不能使用同 一個注射器,第七十八頁，共一百零五頁。,第八十一頁，共一百零五頁。,2024/11/12,86,過敏性休克(xiūk232。ngy242。i)疫苗接種部位，根據(jù)情況選擇。nɡ miǎn y236。 fǒu) 需要推遲接種時間？,一般不用，如果是單純發(fā)燒，而無其他(q237。,第九十九頁，共一百零五頁。)接種時間延遲的問題,第0天接種(jiēzh242。進行頸部傷口浸潤血清時要注意針與神經(jīng)血管及頸部交感 神經(jīng)節(jié)之間的關(guān)系，注意安全。死者年齡最大68歲，最小6歲。因此，如果只在一個(yī ɡ232。,不同廠家，不同批號(pī h224。ng)免疫完成后，再接種其它疫苗。i d242。疫苗接種盡量遠(yuǎn)離暴露部位并且兩側(cè)接種，不會影響效果。ngm224。在此期間，還應(yīng)盡量避免使用皮質(zhì)醇類激素、免疫抑制劑和抗瘧藥,第八十四頁，共一百零五頁。)時間,完成全程接種狂犬疫苗者，不在需要使用被動免疫制劑,第八十頁，共一百零五頁。 嬰幼兒（小于兩歲）上臂三角肌發(fā)育尚不完全，無法注射 疫苗時，可選擇(xuǎnz233。ng)的建議,暴露后預(yù)防 ●暴露后預(yù)防的肌內(nèi)注射: (ⅰ)5針劑程序為在0、128天時(tiānsh237。疫苗接種 于對側(cè)。i d242。nɡ miǎn y236。,正確(zh232。qi225。,第五步 包扎或者縫合 清創(chuàng)后，較大的傷口(shāngkǒu)，為了避免感染，還是要用透氣的無菌 敷料輕輕包扎。)針與神經(jīng)血管及頸部交感 神經(jīng)節(jié)之間的關(guān)系，注意(zh249。 面部(mi224。傷口里面也可以使用碘伏消毒。,第五十頁，共一百零五頁。i d242。ol249。,暴露前免疫(miǎny236。 3.一些研究顯示初始免疫后，RVNA可以持續(xù)更長時間并且一直保持在0.5 IU/mL以上的滴度。ng)情況,●在非洲和亞洲，狂犬病暴露后預(yù)防的現(xiàn)有水平(shuǐp237。)公費醫(yī)療范圍 新免疫程序 （211）,第三十一頁，共一百零五頁。 yu224。,2024/11/12,24,4. 傷口處理及疫苗、被動免疫制劑使用情況 1 226例暴露者中達(dá)到Ⅱ級、Ⅲ級暴露需要進行(j236。ng)控制 國內(nèi)外狂犬病免疫策略及進展 211特點,第二十頁，共一百零五頁。)狂犬病地理分布情況,高發(fā)省市報告病例數(shù)下降(xi224。,第十一頁，共一百零五頁。 從基本的致病機理來看，狂犬病毒面臨三個基本的挑戰(zhàn)：侵入動物，繁衍子代以及從宿主排出： 動物咬傷是主要的傳播機制，進入傷口后，病毒可以在肌肉組織局部復(fù)制，或者直接逆向方式通過周圍神經(jīng)組織，從傷口的局部到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)。在泰國，由于(y243。f225。,狂犬病全球(qu225。,第七頁，共一百零五頁。q237。,第十五頁，共一百零五頁。ng)情況：7例死者中只有1例全程接種狂犬疫苗，所以死者均未注射狂犬免疫血清或狂犬免疫球蛋白；,2024/11/12,19,第十九頁，共一百零五頁。 表3 1 226例狂犬病暴露人群暴露部位構(gòu)成,表4 1 226例狂犬病暴露人群暴露程度(ch233。)逐年增加 上海：01年5萬→05年9萬 北京：每年犬傷就診人數(shù)增加1萬人 在貧窮偏遠(yuǎn)的農(nóng)村：看家護院犬多 青壯年多外出打工，家中僅老人兒童留守，為了防盜和安全而養(yǎng)狗,第二十六頁，共一百零五頁。ol249。,第三十四頁，共一百零五頁。,●狂犬病病毒中和抗體(RVNA)的持續(xù)時間 1.RVNA可以持續(xù)多年 研究表明，病人接種疫苗的針劑(初始免疫后沒有加強注射)和初始免疫后的時間長短(直至九年)，對于RVNA的檢測均沒有顯著差異。ol249。)分級釋義,WHO和我國均按照暴露(b224。 第三 接種狂犬病疫苗。 肥皂水或自來水沖洗傷口至少15分鐘，用干凈紗 布吸干水分，碘酒消毒傷口，酒精脫碘，即可。)液吸盡，避免在傷口處殘 留肥皂水或者清潔劑 較深傷口沖洗時，用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深 部進行灌注清洗，做到全面徹底 20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸餾水或自來水至100ml， 也可用普通肥皂清洗傷口，但要避免共用肥皂交叉污染,第五十四頁，共一百零五頁。,特殊(t232。)頸部傷口與頸部大血管、神經(jīng)的關(guān)系。抗狂犬病免疫(miǎny236。i d242。兩者間隔盡量不超過 24小時 使用劑量：嚴(yán)格按照公斤體重(tǐzh242。 進針深度應(yīng)超過傷口的深度，先進針至傷口基底部，邊注 射藥液邊退針，并轉(zhuǎn)換注射方向于傷口邊沿做2 點6 方位 (取對應(yīng)兩點呈垂直和左右方向做環(huán)形全層注射) 浸潤注射時應(yīng)避免將被動免疫制注入血管內(nèi)（回抽無血 再注射）,第六十九頁，共一百零五頁。 剩余免疫制劑時，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部 肌肉。)可注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜 方肌。,第七十四頁，共一百零五頁。,接種(jiēzh242。)暴露后處置,0、7天各接種(jiēzh242。,疫苗(y236。i)緩慢注入（1：10000） 或以5％GS250ml＋1mg，以 1－4ug/min持續(xù)靜脈滴注 無心跳： 參照心肺復(fù)蘇指南 毫不猶豫快速大劑量腎上腺素13mg（每3分鐘） 35mg (每3分鐘),以 4－10ug/min持續(xù)靜脈滴注,第八十八頁，共一百零五頁。i d242。i d242。ng)狂犬疫苗期間能否接種(jiēzh242。ng)。,“211”方案(fāng 224。,內(nèi)容(n232。)生命的過敏癥狀。,第一百零二頁，共一百零五頁。i)，若病人有疑問，該怎樣解釋？,《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）》出臺時，“211”方案還在注冊申請階段。,為什么狂犬(ku225。nɡ miǎn y236。i c236。ng)浸潤注射。)搶救（三）,腎上腺素應(yīng)用（1） 快速皮下或者肌肉注射0.3－0.5mg，必要時每15分鐘重復(fù)(ch243。)暴露后處置,如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按原有程序完成全程接種，不需加大劑量；全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不主張(zhǔzhāng)再次免疫，可參考產(chǎn)品說明書或根據(jù)臨床醫(yī)生建議決定是否采取加強免疫措施；全程免疫后1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0和3天各接種一劑疫苗；在1~3年內(nèi)再次暴露者，且在前次暴露后已進行過疫苗全程接種者，應(yīng)于0、7天各接種一劑疫苗；超過3年者應(yīng)全程接種疫苗。)后處置,無論(wngr233。但對已暴露一段時間而一 直未接種(jiēzh24