【正文】 MV：按預置頻率給予CMV，實際IMV的頻率與預置相同，間隙期間允許自主呼吸存在；SIMV:IMV的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)，若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無觸發(fā)，呼吸機按預置參數(shù)送氣，間隙期間允許自主呼吸存在。前者指通過對送氣的初始流速進行調(diào)節(jié)而改變壓力波形從起始部分到達峰壓的“坡度”（“垂直”或“漸升”），初始流速過大或過小都會導致人機不協(xié)調(diào)；后者指對壓力支持終止的流速標準進行調(diào)節(jié)。,1. 測量患者的高度，并根據(jù)體重計算(j236。并考慮給予50mmol碳酸氫鈉。,在實際工作中，又可從不同的角度將通氣模式(m243。壓力觸發(fā)很難低于110～120ms，而流速觸發(fā)可低于100ms，一般認為后者的呼吸功耗(ɡōnɡ h224。 （4）必要時可使用鎮(zhèn)靜或肌松劑。)時，呼吸機不管病人自主呼吸的情況如何，均按預調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣。nɡ)輔助呼吸模式4,壓力支持通氣（PSV）： 是一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強病人(b236。 一般認為，對COPD患者選用(xuǎny242。 患者自覺舒適，可以克服管道帶來的阻力。 7.確定FiO2 ：結(jié)合呼氣末正壓調(diào)整吸氧濃度從而達到目標血氧飽和度(8890%).,第四十三頁，共五十五頁。潮氣量大小的設定應考慮以下因素：胸肺順應性、氣道阻力、呼吸機管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險性。一般吸氣需要0.8～1.2秒，吸呼比為1∶1.5～1∶2。)設定,患者行呼吸機輔助呼吸后，一般要求在上機半小時，行血氣分析，根據(jù)(gēnj249。故三大營養(yǎng)素供給比例為碳水化合物50%～60%，蛋白質(zhì)15%～20%［1.5～2.5 g/(kg.d)］，脂肪20%～30%［2 g/(kg.d)］。每一脫機步驟后檢測肺功能及血氣的有關指數(shù)，對病人脫機反應作出評估，必要時暫停脫機，酌情部分或完全恢復機械通氣支持呼吸。呼吸管路原因：如管路脫開、插管移位和痰痂形成等。ir243。,第五十二頁，共五十五頁。,2 加強營養(yǎng)，增強呼吸肌活動耐力：機械通氣時，機體處于高分解狀態(tài)，耗能增加20%～30%，尿氮排出增加，每天吸出痰液中蛋白質(zhì)約4.0 g。n)應考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應考慮氣道和肺泡壓力過高對肺的損傷作用。,第四十六頁，共五十五頁。一般為2~4cmH2O或0.1L/S。 4.確定機械通氣方式（IPPV、SIMV、 CPAP、PSV、PEEP 、CPAP）。nɡ y242。如COPD患者，加用適當?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時在小氣道形成“活瓣“作用，利于CO2排出。 3．在缺乏血氣監(jiān)測的情況下，當PaO2過高或過低時，病人可以通過自主呼吸加以(jiāyǐ)調(diào)整，這樣減少了發(fā)生通氣不足或過度的機會。 5.氣囊充放氣 氣管粘膜下毛細血管內(nèi)壓約為25mmHg，為避免粘膜缺血壞死，氣囊內(nèi)壓須＜25mmHg(在保證氣管導管與氣管間間隙基本不漏氣的前提下，盡可能降低充氣壓力)；每4小時將氣囊放氣5分鐘（放氣前務須吸凈氣囊上墜積物）。ngq237。,6.PEEP：目前推薦“最佳PEEP（best PEEP）”的概念：（1）最佳氧合狀態(tài)；（2）最大氧運輸量（DO2）；（3）最好順應性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低Q S/Q T；(6)達到上述要求的最小PEEP。PAV和PSV一樣，只適用于呼吸中樞驅(qū)動正?；蚱叩幕颊摺?呼吸頻率快產(chǎn)生了顯著的內(nèi)源性PEEP，將潮氣量增加到 78ml/kg, 并適當降低呼吸頻率。在使用PRVCV時，呼吸機通過連續(xù)監(jiān)測呼吸力學狀況的變化(bi224。而VT與預置的壓力支持水平、胸肺呼吸力學特性（氣道阻力和胸肺順應性）及吸氣努力的大小有關。 （3）特點：具有CMV的優(yōu)點，并提高了人機協(xié)調(diào)性；可出現(xiàn)通氣過度。如果壓力低于這個(zh232。,第十六頁，共五十五頁。 c、需過度通氣者：如閉合性顱腦損傷。觸發(fā)靈敏度的設置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。近來的研究發(fā)現(xiàn)：過大的VT使肺泡過度擴張，并且，隨呼吸周期的反復牽拉會導致嚴重的氣壓傷，直接影響患者的預后。 呼吸機的種類 1.依工作動力不同：手動、氣動（以壓縮氣體為動力）、電動（以電為動力）。,第六頁，共五十五頁。 5.預防性機械通氣，用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克 嚴重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預防性治療。,定義(d236。ng)指征,上述機械通氣(tōng q236。,第七頁，共五十五頁。 2 氣管插管 經(jīng)口插管比經(jīng)鼻插管容易進行，在大部分急救中，都采用經(jīng)口方式，經(jīng)鼻插管不通過咽后三角區(qū)，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管時間保持較長。 zhe)自主呼吸能力的不斷加強而逐漸下調(diào)SIMV的輔助頻率。常用于長期(ch225。（如果已經(jīng)通氣，調(diào)節(jié)呼吸次數(shù)以保持一定的通氣量）。 ② 調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2,壓力控制水平，RR,I/E。 9. 如果氣道平臺壓超過以上范圍，降低吸氣壓，但保持潮氣量在4 ml/kg。 （2）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2,VT,RR,I/E。對COPD患者，提前終止吸氣可延長呼氣時間，使氣體陷閉量減少；對ARDS患者，延遲終止吸氣可增加吸氣時間，從而增加吸入氣體量，并有利于氣體的分布。 su224。如果經(jīng)過以上調(diào)整，仍然不能將PH值調(diào)整到7.15以上，每次增加潮氣量1ml/kg, 直到PH超過7.15。sh236。o)小于前者。,第三十一頁，共五十五頁。主要用于無自主呼吸的病人。ngr233。ng)2～5cmH2O的PEEP可以起到良好的通氣和氧合效應，不至引起不良反應。,第四十頁，共五十五頁。,使用呼吸機的基本(jīběn)步驟3,8.確定PEEP：當高濃度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg，應加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下。氣壓傷等呼吸機相關的損傷(sǔnshāng)是機械通氣應用不當引起的，潮氣量設置過程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺壓力不超過35～40cmH2O。 2．對于控制通氣的患者，一般吸氣時間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。)其結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，以后每2小時重復檢查，防止并發(fā)通氣過度或通氣不足。②營養(yǎng)素的供給采用消化道和靜脈相結(jié)合的途徑。④熟練掌握停止脫機指標。通過文丘里效應(xi224。,內(nèi)容(n232。)＜40%；PaO2＞9.30 kPa；SpO2＞0.95，體溫正常，無酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂者可脫機。,第五十頁，共五十五頁。d224。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險性增加。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。 3.確定控制呼吸或輔助呼吸。,呼吸機的常用(ch225。)呼吸模式6,（一）PEEP的主要作用 1．呼氣末正壓的頂托作用→呼氣末小氣道開放→利于CO2排出。SIMV已成為撤離呼吸機前的必用手段。每1/2～1小時一次緩慢注放氣管深部。 （1）患者因素：除做好解釋工作外，各種病情(b236。,第二十九頁，共五十五頁。,8.比例輔助通氣（proportional assisted ventilation, PAV） 呼吸機通過感知呼吸肌瞬間用力大小（以瞬間吸氣流速和容積變化來表示）來判斷瞬間吸氣要求的大小，并根據(jù)當時的吸氣氣道壓提供與之成比例的輔助壓力，即吸氣用力的大