【正文】 急診醫(yī)師各項(xiàng)急救操作技術(shù)，如心肺復(fù)蘇術(shù)、洗胃術(shù)、除顫術(shù)、呼吸機(jī)應(yīng)用、氣管插管等等；同時(shí)定期檢查急救器械完好率2016年2月23日醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)時(shí)間：2015年5月10日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌 檢查內(nèi)容：現(xiàn)進(jìn)行病歷書寫情況5月10日，在分管副院長(zhǎng)蔡忠雄帶領(lǐng)下，醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)人員對(duì)各主要臨床科室進(jìn)行現(xiàn)病歷檢查，存在問題通報(bào)如下：急診科：部分留觀病歷大于48小時(shí)，部分留觀病歷輔助檢查不到位，如缺少三大常規(guī)。醫(yī)務(wù)科 2016年5月12日醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)時(shí)間：2016年6月25日檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 檢查內(nèi)容：歸檔病案質(zhì)控 存在問題：首頁(yè)問題突出：比如首頁(yè)各項(xiàng)醫(yī)療信息填寫不完整，有的信 息填寫不真實(shí)?，F(xiàn)將檢查情況通報(bào)如下：一、基本情況本月共檢查了運(yùn)行病歷900份，其中：神經(jīng)外科28份、胸心外科64份（二次）、婦產(chǎn)科Ⅰ病區(qū)40份、腎內(nèi)科20份、呼吸科27份、骨科Ⅲ病區(qū)35份、消化科21份、感染科51份（二次）、兒科Ⅰ病區(qū)49份、兒科Ⅱ病區(qū)37份、骨科Ⅱ病區(qū)30份、骨科Ⅰ病區(qū)35份、泌燒病區(qū)27份、五官病區(qū)32份、普外科Ⅰ病區(qū)29份、神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)89份（二次）、神經(jīng)內(nèi)科Ⅱ病區(qū)45份、普外科Ⅱ病區(qū)37份、腫瘤科Ⅰ病區(qū)44份、腫瘤科Ⅱ病區(qū)55份、婦產(chǎn)科Ⅱ病區(qū)44份、新生兒病區(qū)22份、心內(nèi)科Ⅰ病區(qū)39份。1會(huì)診記錄：按要求普通會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師（住院醫(yī)生）提出并填寫會(huì)診單，上級(jí)醫(yī)師同意、簽字后送出。要規(guī)范服務(wù)，量力而為。如發(fā)生醫(yī)患糾紛后，要嚴(yán)格按照我院的《醫(yī)療糾紛處理流程》及時(shí)處理。這種交流有利于醫(yī)生全面了解病情，有利于維護(hù)患者知情同意等權(quán)利，有利于培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員關(guān)愛患者的意識(shí)。下面，我根據(jù)會(huì)議議程安排，就醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作講幾點(diǎn)意見。輸血記錄及評(píng)估評(píng)價(jià)：存在輸血記錄不規(guī)范，按要求輸血記錄要單獨(dú)書寫，內(nèi)容包括輸血指征、輸血成份、輸血起始時(shí)間、輸血有無(wú)反應(yīng)等，這方面大都執(zhí)行不到位，有的在病程記錄中一帶而過，大都內(nèi)容簡(jiǎn)單不符合要求，輸血前評(píng)估及輸血后評(píng)價(jià)都執(zhí)行得很好，但有的沒有主治醫(yī)師以上簽字，如神經(jīng)內(nèi)科 Ⅰ病區(qū)、腫瘤科Ⅰ病區(qū)等。按照《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》要求，認(rèn)真書寫各種醫(yī)療文書。存在問題：大部分科室均能較好執(zhí)行核心醫(yī)療制度，但檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)存在以下問題：急診科交接班記錄過于簡(jiǎn)單外科部分中、大型手術(shù)無(wú)術(shù)前討論疑難病例討論寫得過于簡(jiǎn)單，不能深入分析、解決問題?？股厥褂梦搓U明指征，停用抗生素治療病程記錄未體現(xiàn)。內(nèi)兒科：部分病歷中醫(yī)診斷不規(guī)范，治療上未體現(xiàn)中醫(yī)治療內(nèi)容。有的主訴超過20個(gè)字，有的主訴不能導(dǎo)致第一診斷。本次重點(diǎn)檢查：病歷完成（審簽）及時(shí)性；三級(jí)查房制度執(zhí)行情況及上級(jí)醫(yī)生查房記錄；檢驗(yàn)單粘貼及時(shí)性；交班報(bào)告書寫情況；病例討論記錄；住院30天評(píng)價(jià)；輸血記錄及評(píng)價(jià)；運(yùn)行病歷中的門診病歷；醫(yī)患溝通情況；10知情同意簽字及授權(quán)委托；1會(huì)診記錄等。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診，并完成會(huì)診記錄，本次檢查發(fā)現(xiàn)部分科室普通會(huì)診由住院醫(yī)生填寫會(huì)診單，只有電子簽名，無(wú)手簽也沒有上級(jí)醫(yī)生審簽，有的應(yīng)邀科室僅派出住院醫(yī)生會(huì)診，還有的會(huì)診單會(huì)診后病人已轉(zhuǎn)入應(yīng)邀會(huì)診科室，會(huì)診單還是空白。不能搞包醫(yī)包治，不能隨意向病人或其家屬作治療承諾，也不能自持醫(yī)療條件好而大攬病人，讓醫(yī)生、護(hù)士超負(fù)荷工作，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降，醫(yī)療差錯(cuò)增多。六、抓好院感藥事管理各科室要嚴(yán)格落實(shí)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的各項(xiàng)制度和措施；院感科要重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)控、管理和檢查，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題采取積極、有效的干預(yù)措施；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理知識(shí)和技能的培訓(xùn)，提高醫(yī)