【正文】 院的患者，每月應(yīng)對醫(yī)囑整理一次。年齡要寫實足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字；(5)根據(jù)病情給患者形診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開診斷書；(6)請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚；(7)被邀請會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字；(8)門診患者需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷，記錄力求詳盡；(9)門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。4．醫(yī)療質(zhì)量信息和分析評價情況，未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得擅自對外公布。2．每月召開質(zhì)量控制會議，定期評講，要求各部門科室主任、質(zhì)控員認真參與并提出意見和建議。2．質(zhì)量控制部根據(jù)日常檢查、抽查、追蹤監(jiān)查資料，及時分析、評價醫(yī)院各部門、科室、班組工作質(zhì)量，有記錄。后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理的檢查結(jié)果納入科室、個人工作考核，作為工作人員獎懲管理的一項重要內(nèi)容。7．采購藥品必須校驗供貨商的有效《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》、《產(chǎn)品合格證》，進口藥品須有《進口藥品注冊證》。3．定期組織質(zhì)量管理體系審核和管理評審，檢查醫(yī)院質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)的實現(xiàn)情況，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效運行。按照國家抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定、醫(yī)院的抗菌藥物分級管理規(guī)定執(zhí)行。、醫(yī)技、后勤各部門、科室、班組檢查環(huán)節(jié)質(zhì)量，查閱門診、住院病歷記錄，檢查檢驗報告單書寫和醫(yī)療儀器使用維護記錄，以及后勤保障工作程序及工作記錄等。定期檢測，分析各項醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，根據(jù)效果評價，針對醫(yī)療缺陷，制訂整改方案，改進工作。病歷質(zhì)量控制制度1．質(zhì)量控制部定期進行在院病歷查房，隨機抽查病歷或圖片及報告單，重點檢查病歷書寫質(zhì)量，病歷首頁填寫質(zhì)量，病歷完成及時性，醫(yī)技檢查報告質(zhì)量，診斷符合率，治療治愈符合率，用藥、檢查和治療的合理性等。5．醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量分析評價結(jié)果按時上報醫(yī)院質(zhì)量控制委員會。5．對存在醫(yī)療、后勤保障工作缺陷、隱患的科室、班組及時地提出整改措施，追蹤監(jiān)查整改措施落實情況，監(jiān)督執(zhí)行。在醫(yī)院門(急)診就診必須建立門(急)診病歷，門(急)診病歷一律由患者自行保存，需住院的患者應(yīng)將其交所住科室，與住院病歷一同保存，出院時，主管醫(yī)師應(yīng)在出院小結(jié)上寫清住院期間及出院時情況和出院后注意事項，副寫聯(lián)交患者保存。人院記錄要求書寫詳細、準(zhǔn)確，表達清楚，內(nèi)容應(yīng)包括診斷依據(jù)；鑒別診斷和治療計劃；(3)入院記錄書對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史，以及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備；(4)因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，應(yīng)寫再次入院病歷、再次人院記錄。三，負責(zé)全院各個工作環(huán)節(jié)質(zhì)量的總體監(jiān)控，特別是對醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織和實施。、上報衛(wèi)計委、省衛(wèi)計委質(zhì)量控制和評價監(jiān)控指標(biāo)。（1）對門診及住院病人的抗菌藥物使用指標(biāo)進行監(jiān)控，對超常使用、不合理使用抗菌藥物的案例和相關(guān)醫(yī)師要進行通報。（2）對全院醫(yī)務(wù)人員強化醫(yī)院核心制度，提高全員的質(zhì)量意識，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。4．手術(shù)后和分娩后患者要停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑，要重新開醫(yī)囑，并轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫并簽署全名；(2)間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診患者，一般都應(yīng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷；(3)重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷；(4)病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。3．各項資料及時分類登記保存，不得隨意丟失、涂改，如有遺失情況，應(yīng)立即設(shè)法補齊。質(zhì)量控制反饋督辦制度質(zhì)量控制部對全院各部門、科室質(zhì)量達標(biāo)、制度落實、服務(wù)效果等檢查情況，每月、每季度進行反饋，重大問題隨時反饋。質(zhì)量控制分析評價制度1．按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，實事求是地評價各部門、各科室工作質(zhì)量。定期通報后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理情況，并由質(zhì)量控制部按規(guī)定上報。6．根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律、特點以及影響醫(yī)療質(zhì)量的因素和薄弱環(huán)節(jié)，采取預(yù)防性管理，對患者從入院到出院的整個醫(yī)療過程，實行不問斷地質(zhì)量控制。2．根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)劃、質(zhì)量管理規(guī)章制度、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行全程有效監(jiān)控，實施全量管理。重點在藥物種類的選擇依據(jù)、劑量、使用時間、給藥途徑等。7．檢查醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況，規(guī)范醫(yī)療行為。10．全面醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作應(yīng)有文字記錄，必要時形成文件。2．質(zhì)量控制科設(shè)專人(主任或副主任醫(yī)師)，每日負責(zé)病歷的終末質(zhì)量檢查，重點在病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，將各科室的死亡病歷、疑難危重患者病歷作為重點監(jiān)控病歷。6．質(zhì)量控制部應(yīng)做出全年的醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量現(xiàn)狀的綜合分析報告，針對全院存在的問題，提出質(zhì)量控制對策。6．對出現(xiàn)問題較多的科室、班組、個人實施重點培訓(xùn)，根據(jù)下一次的質(zhì)量檢查情況估評培訓(xùn)的效果。3．在醫(yī)院就診患者的各種檢驗報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果，按規(guī)定粘貼在病歷中。因新發(fā)的疾病而再次住院，不能寫再次人院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中；(5)病程記錄(病程日志)包括病情(癥狀、體征)變化，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)