【正文】 提示患者預(yù)后不良，住院死亡率增加，并且與出血嚴(yán)重程度(ch233。,出血的定義 出血是介入術(shù)后患者治療中最常見的并發(fā)癥，根據(jù)(gēnj249。而且出血程度越嚴(yán)重，死亡風(fēng)險越高。 出血高?；颊咴跊Q定治療策略及抗血小板時應(yīng)該格外謹(jǐn)慎。,股靜脈徑路出血 識別：出血量小時可表現(xiàn)為圍繞穿刺點的瘀點、紫癜、瘀斑等。,股靜脈徑路出血(chū xiě) 血管或心臟破裂 原因：二尖瓣球囊成形術(shù)、射頻消融、房間隔缺損封堵術(shù)等，各種介入器械如導(dǎo)管、導(dǎo)絲在經(jīng)股靜脈到心臟過程中，均可因行進(jìn)方向有誤、用力過猛造成靜脈壁破裂造成相應(yīng)部位出血，如胸腔出血、腹腔出血、盆腔出血（最常見）。,鎖骨下靜脈：誤穿鎖骨下動脈 危害：僅穿刺針或鋼絲進(jìn)入鎖骨下動脈，很少引起嚴(yán)重出血，如局部壓迫不當(dāng)可引起局部血腫。透視下確定鋼絲走行方向正確。sh237。o d224。,第四十一頁，共八十二頁。)上肢劇烈疼痛甚至導(dǎo)致(dǎozh236。發(fā)生骨筋膜室綜合癥者只要及時切開減壓，必要時清除血腫，預(yù)后良好。)室綜合癥,第五十五頁，共八十二頁。 如果需要迅速糾正延長的出血時間，輸注血小板可能有效。,出血后抗血小板治療的重新使用 在出血控制后至少24小時后，才能重新考慮使用抗血小板和抗凝藥物，有消化性潰瘍的患者需要聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。,出血的預(yù)防 有消化道疾病病史（消化道潰瘍或潰瘍并發(fā)癥史），年齡65歲，大劑量阿司匹林，同時服用皮質(zhì)類固醇，聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥或非類固醇類抗炎藥，幽門螺桿菌（Hp）感染，以及合并其他嚴(yán)重疾病等均是抗血小板治療并發(fā)胃腸道損傷的危險因素。 一項ADP誘導(dǎo)的血小板聚集力體外檢測試驗提示，奧美拉唑會影響氯吡格雷的抗血小板療效，而泮托拉唑和埃索美拉唑無上述作用。,上消化道出血 處理： 合理停用抗血小板藥物 目前在處理血栓形成風(fēng)險較高的ACS患者及易形成支架內(nèi)血栓的PCI術(shù)后患者合并消化道出血時較常用(ch225。,第七十六頁，共八十二頁。,第八十頁，共八十二頁。顱內(nèi)出血,第八十二頁，共八十二頁。 處理：心肌缺血和腦出血在治療上存在相互矛盾的地方，要采取心腦兼顧的原則，在抗凝及凝血兩者之間尋找一個平衡點，同時要分清兩者的主次關(guān)系，首先處理危及(wēij237。,第七十五頁，共八十二頁。,第七十一頁，共八十二頁。,PPI的疑問 PPI是防治阿司匹林相關(guān)胃腸道損傷的首選藥物。其中最為多見的出血并發(fā)癥為上消化道出血。ng)患者、近期接受血管手術(shù)和創(chuàng)傷患者的死亡率有影響，甚至增加死亡率。小出血一般不需要積極(jīj237。)室綜合癥,第五十三頁，共八十二頁。i ɡāo)患肢，彈力繃帶加壓包扎，注意末梢血運。,橈動脈徑路出血 原因：穿刺處出血至軟組織、壓迫(yāp242。)后血腫 識別： 對腰背痛、低血壓等癥狀要仔細(xì)鑒別。,第三十四頁，共八十二頁。ngm224。,鎖骨下靜脈(j236。,第二十頁，共八十二頁。術(shù)者提高技術(shù)(j236。血腫可壓迫導(dǎo)致迷走反應(yīng)、心動過速或神經(jīng)麻痹。 fēn)≤ 20） 低危（計分 2130） 中危（計分3140） 高危（計分4150） 極高危（計分50,第十頁，共八十二頁。 出血除了血液動力學(xué)紊亂、致栓狀態(tài)外，最重要的機制之一即停用抗血小板藥物導(dǎo)致缺血事件反彈。介入(JI200。 急性期過后ACS患者的出血風(fēng)險降低，但是雙重抗血小板治療仍然使患者長期出血的危險增加。,出血風(fēng)險的評估 此外，抗栓藥物超量，尤其是女性、老年人和腎功能不全的患者，使出血危險明顯增加，腎功能不全可能最重要。緩慢增大的血腫較難發(fā)現(xiàn)，識別前有發(fā)生(fāshēng)明顯失血的危險性。sh249。,鎖骨下靜脈：誤穿鎖骨下動脈 原因：鎖骨下動脈與鎖骨下靜脈伴行，正常操作即可誤穿鎖骨下動脈，如果穿刺點偏差、穿刺方向(fāngxi224。ngm224。i) 處理： 非進(jìn)行性血胸，小量可自然吸收，積血量較多，應(yīng)抽出積血； 進(jìn)行性血胸，補液，開胸探查及修補； 凝固行血胸，出血停止數(shù)日內(nèi)開胸清除積血及血塊。,第三十五頁，共八十二頁。 可出現(xiàn)皮膚青紫、壓痛、叩擊痛。)不當(dāng)、抗凝藥使用過度、肢體活動過度、穿破動脈壁。 如出現(xiàn)骨筋膜室綜合癥或血腫過大，應(yīng)及時由外科處理。,前臂骨筋膜(jīn m243。)處理。ACS患者的輸血效果和安全性也存在爭議，輸血能夠改善紅細(xì)胞壓積8 g/dL）的患者輸血30天死亡的風(fēng)險增加，若血流動力學(xué)穩(wěn)定，可以觀察，盡量避免輸血。 阿司匹林與氯吡格雷導(dǎo)致胃腸道損傷的機制各異，且聯(lián)用時會進(jìn)一步加重?fù)p傷，因此合理(h233。H2受體拮抗劑的療效劣于PPI但優(yōu)于安慰劑，且藥價適宜，可作為PPI不能應(yīng)用時的備選(b232。,上消化道出血 介入干預(yù)病人的選擇； 抗凝及抗栓藥物種類的合理選擇； 使用有效的合理的最小劑量的阿斯匹林； 除非必須, 盡量避免多個(duō ɡ232。,上消化道出血 處理： 內(nèi)鏡評估及治療 雖然(suīr225。)生命的疾病。,。,顱內(nèi)出血 腦出血早期或出血量不大時，停用低分子肝素、阿司匹林等抗凝、抗血小板藥物，給予甘露醇、呋塞米降低顱內(nèi)壓，檢查血紅蛋白、PT、