【正文】 的執(zhí)行力度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和病例討論制度等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度，將每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。(5)每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。審核醫(yī)院新藥的購(gòu)進(jìn)。定期完成各委員會(huì)的安排。(4)合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。(4)病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。(4)及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。③治療原則。(4)檢查病區(qū)主管護(hù)士的健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理情況。(2)對(duì)患者的用藥必須每日觀察2次。(二)病房醫(yī)療： 24小時(shí)內(nèi)完成：(1)病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。(3)特殊診療按各專(zhuān)業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。五、考核方法和獎(jiǎng)懲制度：(一)由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)組織醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、信息科、藥劑科等職能科室對(duì)各醫(yī)療科室進(jìn)行考評(píng)，并將每月考評(píng)結(jié)果以《通報(bào)》形式下發(fā)各科室。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。甲級(jí)病歷≥ 90％、無(wú)丙級(jí) ≤1%，扣 1 分至扣完為止，發(fā)現(xiàn)病歷全扣分。有創(chuàng)診療操作記錄不全或不按要求扣 無(wú)開(kāi)展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理扣 理不達(dá)到要求發(fā)現(xiàn) 1 項(xiàng)扣 1 分。斷與病理診斷相符率。使用＂“限制使用”和“特殊使用”分級(jí)管理規(guī)定。師以上的本院醫(yī)師出門(mén)診比例≥ ≤ 20%。止。急診科是否獨(dú)立設(shè)置，科室布 局、專(zhuān)業(yè)設(shè)置是否合理、分區(qū)明確，符合醫(yī)院感染控制要求。重 大、緊急、意外事件處理的預(yù)案與演練記錄文件。其它考核不及格扣 1 分至扣完為止 名急診醫(yī)護(hù)人員考核使用各種搶救設(shè)備、掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)和急救藥物使用情況。傳染病報(bào)告率不達(dá)標(biāo)扣 分。有門(mén)診醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范與質(zhì)量檢查制度。有無(wú)健全門(mén)診的質(zhì)量管理體系與服務(wù)流程及質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 的方案落實(shí)執(zhí)行情況與完善的信息系統(tǒng)。分抽查 10 份運(yùn)行病歷檢查，三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制是否落實(shí)。術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，通并簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、術(shù)前： 診斷、手患者準(zhǔn)備充分，與患者溝抽查 10 份病歷，重點(diǎn)考核本科前 5 位住院病種，檢查手 術(shù)記錄是否規(guī)范，術(shù)后記錄是否正確反映病人術(shù)后的情況。份住職責(zé)缺一項(xiàng)扣 1 分。診療計(jì)劃是否及時(shí)、具體、可行。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預(yù)案。健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。三、健全質(zhì)量管理及考核組織成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染科及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系分級(jí)管理及考核：（1）各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院 感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。三、健全質(zhì)量管理及考核組織成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及主要臨床、醫(yī)技、藥 劑科室主任組成。對(duì)特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告科主任，由科主任上報(bào)醫(yī)務(wù)科及分管院長(zhǎng)。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。②新接診醫(yī)師應(yīng)：a、收住院。庫(kù)房藥師：(1)及時(shí)完成藥品計(jì)劃的完成。(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房。②必要的鑒別診斷。住院醫(yī)師：(1)病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。(4)指導(dǎo)臨床對(duì)血液、血液成分和血液制品的合理使用(5)對(duì)臨床嚴(yán)重的輸血反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查處理(6)不定期組織相關(guān)人員解決臨床輸血中需要及時(shí)協(xié)調(diào)解決的問(wèn)題。(4)確定醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方案。(5)定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況、醫(yī)院感染質(zhì)量情況和處理決定。一、指導(dǎo)思想：(一)實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。（四）婦幼保健機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照本辦法及有關(guān)規(guī)定對(duì)托兒所、幼兒園衛(wèi)生保健工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)；托兒所、幼兒園應(yīng)當(dāng)按照本辦法及有關(guān)規(guī)定，做好衛(wèi)生保健工作。以保健為中心是這一方針的核心，保護(hù)婦女兒童的健康，具有豐富的內(nèi)涵；保健與臨床相結(jié)合是這一方針的基礎(chǔ)，保健與臨床相結(jié)合的目的是為了提高婦幼保健工作質(zhì)量；面向基層，面向群體體現(xiàn)了婦幼衛(wèi)生工作的重點(diǎn)。（四）質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。(四)質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)：(1)認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。(4)督導(dǎo)醫(yī)院藥品的合理使用，重點(diǎn)檢查醫(yī)院抗生素的使用，嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)和藥源性事故的處理。定期完成每月的質(zhì)量檢查并對(duì)質(zhì)量問(wèn)題分析采取措施。(5)具體用藥在病歷中記載。(5)24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。(5)入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。④有關(guān)方面的新進(jìn)展。接診護(hù)士：(1)根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。(3)對(duì)特殊病人的用藥必須建立藥歷。(2)由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見(jiàn)并完成病歷書(shū)寫(xiě)(24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷)。轉(zhuǎn)歸：(1)治愈出院，專(zhuān)科門(mén)診隨訪。對(duì)正在診療過(guò)程中的運(yùn)行病歷、處方、孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)、計(jì)生服務(wù)手術(shù)記錄表、各種申請(qǐng)報(bào)告單等醫(yī)療文書(shū)按院《醫(yī)療質(zhì)量管理督查考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)容逐項(xiàng)考核，每周隨機(jī)抽查并反饋。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技等人組成。各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī) 院有關(guān)規(guī)定。職能部門(mén)及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技等人組成。各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī) 院有關(guān)規(guī)定。職能部門(mén)及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。無(wú)落實(shí)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制扣（3）落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。分。, 輸血同意書(shū)。是否符合 因病施治、合理用藥、合理治療。（3）依據(jù)工作量及需求，合理配置專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門(mén)診、專(zhuān)科門(mén)診、專(zhuān)家門(mén)診職責(zé)，提高門(mén) 診確診能力，保障門(mén)診診療質(zhì)量。（5）制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速 反應(yīng)能力。急診人員是否相對(duì)固定，配置是否合理，能否滿足急診工作需要專(zhuān) 分業(yè)人員配備：固定的急診科醫(yī)師、護(hù)士各占總?cè)藬?shù)的 護(hù)士，必須經(jīng)培訓(xùn)考核合格方可上崗。用案例演練所具備 處理急危重癥的能力。護(hù)儀、洗胃機(jī)等）及藥品配備不全或不能 正常使用扣 5 分；急診設(shè)備或藥品擺放不合理扣 2 分。分檢查有關(guān)資料，檢查執(zhí)行傳染病報(bào)告制度的情況，法定傳染病報(bào)告率 100%。執(zhí)行《廣東省常見(jiàn)病基 分本診療規(guī)范》，對(duì)常見(jiàn)病的診療力求做到合理檢查，合理治療、合理用藥。分）分值檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果檢查門(mén)診環(huán)境布局、醫(yī)院感染預(yù)防與控制的管理、門(mén)診管理信息系 分統(tǒng)。（6）落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（3）加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā) 癥的預(yù)防與處理，醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。無(wú)危重病人搶救流程、三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和 分查看危重病人搶救流程、三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和職責(zé)及抽查 院病歷了解有否醫(yī)院感染病例瞞報(bào)和漏報(bào)。抽查 10份運(yùn)行病歷，檢查患者評(píng)估制度的執(zhí)行情況（如：住院患 者評(píng)估、危重病人評(píng)估、出院前評(píng)估等）及適宜于患者的診療方案（計(jì) 劃）提供依據(jù)和支持。要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的功能狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證 24 小時(shí)都能提供維修服務(wù)。逐步建立影像、檢驗(yàn)、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。二、目標(biāo):逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、設(shè)施規(guī)范化、努力提高工作質(zhì)量及效率。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處 理放射事故等意外事件的預(yù)案。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到