【正文】 序號 部門 /區(qū)隊(duì) 姓名 證號 發(fā)證單位 發(fā)證 時(shí)間 編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日 24 附件4 檔案編號： 煤礦職業(yè)病危害因素監(jiān)測與檢測評價(jià)檔案 （ 年度） 25 單 位 名 稱 ： 職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人： 聯(lián) 系 電 話： 電 子 郵 箱： 目 錄 （含選煤廠）主要生產(chǎn)工藝流程； ； 、材料和化學(xué)品（藥劑）一覽表（表41）（附：化學(xué)品（藥劑）安全中文說明書、標(biāo)簽、標(biāo)識及產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告等）； （表 42）； （表 43）； 26 （表 44）； （表 45）； （復(fù)制件）； ； ； ； 、現(xiàn)狀評價(jià)結(jié)果報(bào)告。 負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日 42 表 56 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表 部門 / 區(qū)隊(duì) 檔案編號 姓名 性別 建檔時(shí)間 人員調(diào)離情況 備注 調(diào)離時(shí)間 是否提供檔 案復(fù)印件 勞動(dòng)者 簽名 43 附件 6 檔案編號： 勞動(dòng)者個(gè)人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案 44 單 位 名 稱 ： 姓 名： 性 別： 建 檔 時(shí) 間： 目 錄 （表 61）； （表 62）； （表 63）； 、職業(yè)病診療等資料； 。 1 附件 1 檔案編號： 煤礦建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”檔案 單 位 名 稱 ： 職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人： 聯(lián) 系 電 話： 電 子 郵 箱： 2 目 錄 “三同時(shí)”審查登記（表 1）； ； (含預(yù)評價(jià)委托書 )； ； 評價(jià)報(bào)告（含控制效果評價(jià)委托書）； 、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施控制效果評價(jià)報(bào)告的評審意見； 、審查、驗(yàn)收批復(fù)； 、竣工總結(jié)、圖紙等資料； 。 附件： 單位（蓋章） 年 月 日 （注：塵肺病病例在接到體檢結(jié)果、診斷結(jié)果 15 日內(nèi)報(bào)告） 41 表 55 職業(yè)病危害事故報(bào)告與處理記錄 單位 名稱 主要負(fù)責(zé) 人 事 故 報(bào)告人 聯(lián)系電話 基本情 況 : ： 年 月 日 至 年 月 日 ； 地點(diǎn) ： ， 崗位及工作內(nèi)容 ； 生事故 情 況： 接觸人數(shù) : ， 發(fā)病人數(shù) ， 送醫(yī)院治療人數(shù) ， 死亡人數(shù) ； 危害事故 的有害因素名稱： ； 有害因素 濃度（強(qiáng)度）： ； 事 故 經(jīng)過簡述（事 故 起因和處理情況）： 對事 故 原因和性質(zhì)的初步認(rèn)定意見： 事 故 報(bào)告情況 1． 報(bào)告時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分； 2． 報(bào)告單位： 。 表 41 可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備 （儀器）、材料、化學(xué)品（藥劑）一覽表