【正文】 情發(fā)生以后，科室當日下午召開現(xiàn)場整改會議，組織科室人員（當班全體人員、）進行了討論,討論此次不良事件發(fā)生的客觀原因和主觀原因,我們通過此事應該吸取的教訓等,再次強調發(fā)藥流程,“四查十對”不能紙上談兵，運用到實際工作中，切實落實雙人核對制度，及時整理藥架，擺放整齊并檢查，加強工作責任心。（三）對理解服藥標簽有困難的患者或老年人，需耐心仔細說明用法。第十四條發(fā)生差錯事故當事人延報（距發(fā)生差錯時間超過24小時）、瞞報或漏報處以相應類別兩倍或以上扣罰，導致嚴重后果的，提交醫(yī)院醫(yī)療質量委員會處理；協(xié)助延報、瞞報或漏報者處以扣罰300分，導致嚴重后果的，提交醫(yī)院醫(yī)療質量委員會處理。第十條差錯的類別由差錯判定小組判定負責組織鑒定，必要時征求醫(yī)院醫(yī)療質量委員會意見。（五）藥品打開包裝后不要把口再封上。定期召開會議，及時讓藥房工作人員掌握藥學信息和知識，討論改正意見和建議及進行工作質量評價。，對發(fā)生差錯事故的原因、情節(jié)及后果要進行具體分析，定期組織討論、分析、找出發(fā)生差錯事故的原因和性質，從中吸取教訓，制定預防措施，如引導和鼓勵藥劑人員繼續(xù)教育，修改不合理的操作規(guī)程。⑶ 一般差錯：①配、發(fā)錯藥品，及時發(fā)現(xiàn)追回而未用于患者的； ②不按處方發(fā)藥，多發(fā)或少發(fā)，經查出的；③違反相關制度、規(guī)范、常規(guī)等，未造成嚴重后果的。⑶ 部門負責人根據(jù)差錯的嚴重程度，采取相應的處理措施：一般差錯，到病房或患者家中更換、致歉，取得諒解；嚴重差錯，除采取上述措施外，應請相關醫(yī)師幫助診治；造成事故的，按醫(yī)院有關規(guī)定處理。包裝相似或名稱相似藥品應間隔存放。堅決杜絕此類事情的再次發(fā)生，當事人作了深刻檢討，認識到了事情的危害性，如果手術室護士也沒有認真核對，用到病人身上，就成了醫(yī)療事故，忙不是理由，要做到忙而不亂，有章可循，永遠不要給自己找借口，加強工作責任心，端正工作態(tài)度。第六條 管理措施（一）制定并實施標準調配操作規(guī)程。第十五條 差錯事故的監(jiān)督：由差錯事故監(jiān)督小組負責監(jiān)督和登記。（四）遇到上述規(guī)定外的情況由差錯判定小組判定。（四）如果核對人發(fā)現(xiàn)調配錯誤，應將藥品退回配