【正文】 情發(fā)生以后，科室當(dāng)日下午召開現(xiàn)場(chǎng)整改會(huì)議，組織科室人員（當(dāng)班全體人員、）進(jìn)行了討論,討論此次不良事件發(fā)生的客觀原因和主觀原因,我們通過(guò)此事應(yīng)該吸取的教訓(xùn)等,再次強(qiáng)調(diào)發(fā)藥流程,“四查十對(duì)”不能紙上談兵，運(yùn)用到實(shí)際工作中，切實(shí)落實(shí)雙人核對(duì)制度，及時(shí)整理藥架，擺放整齊并檢查，加強(qiáng)工作責(zé)任心。（三）對(duì)理解服藥標(biāo)簽有困難的患者或老年人，需耐心仔細(xì)說(shuō)明用法。第十四條發(fā)生差錯(cuò)事故當(dāng)事人延報(bào)（距發(fā)生差錯(cuò)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)）、瞞報(bào)或漏報(bào)處以相應(yīng)類別兩倍或以上扣罰，導(dǎo)致嚴(yán)重后果的，提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)處理；協(xié)助延報(bào)、瞞報(bào)或漏報(bào)者處以扣罰300分，導(dǎo)致嚴(yán)重后果的，提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)處理。第十條差錯(cuò)的類別由差錯(cuò)判定小組判定負(fù)責(zé)組織鑒定，必要時(shí)征求醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)意見(jiàn)。（五）藥品打開包裝后不要把口再封上。定期召開會(huì)議，及時(shí)讓藥房工作人員掌握藥學(xué)信息和知識(shí)，討論改正意見(jiàn)和建議及進(jìn)行工作質(zhì)量評(píng)價(jià)。，對(duì)發(fā)生差錯(cuò)事故的原因、情節(jié)及后果要進(jìn)行具體分析，定期組織討論、分析、找出發(fā)生差錯(cuò)事故的原因和性質(zhì)，從中吸取教訓(xùn)，制定預(yù)防措施，如引導(dǎo)和鼓勵(lì)藥劑人員繼續(xù)教育，修改不合理的操作規(guī)程。⑶ 一般差錯(cuò)：①配、發(fā)錯(cuò)藥品，及時(shí)發(fā)現(xiàn)追回而未用于患者的； ②不按處方發(fā)藥，多發(fā)或少發(fā)，經(jīng)查出的；③違反相關(guān)制度、規(guī)范、常規(guī)等，未造成嚴(yán)重后果的。⑶ 部門負(fù)責(zé)人根據(jù)差錯(cuò)的嚴(yán)重程度，采取相應(yīng)的處理措施：一般差錯(cuò)，到病房或患者家中更換、致歉，取得諒解；嚴(yán)重差錯(cuò)，除采取上述措施外，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)醫(yī)師幫助診治；造成事故的，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。包裝相似或名稱相似藥品應(yīng)間隔存放。堅(jiān)決杜絕此類事情的再次發(fā)生，當(dāng)事人作了深刻檢討，認(rèn)識(shí)到了事情的危害性，如果手術(shù)室護(hù)士也沒(méi)有認(rèn)真核對(duì)，用到病人身上，就成了醫(yī)療事故，忙不是理由，要做到忙而不亂，有章可循，永遠(yuǎn)不要給自己找借口，加強(qiáng)工作責(zé)任心，端正工作態(tài)度。第六條 管理措施（一）制定并實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配操作規(guī)程。第十五條 差錯(cuò)事故的監(jiān)督：由差錯(cuò)事故監(jiān)督小組負(fù)責(zé)監(jiān)督和登記。（四）遇到上述規(guī)定外的情況由差錯(cuò)判定小組判定。（四）如果核對(duì)人發(fā)現(xiàn)調(diào)配錯(cuò)誤，應(yīng)將藥品退回配