【正文】 的：護(hù)理過(guò)程中由于未能防范的差錯(cuò)或設(shè)備故障造成的損傷，如，用藥錯(cuò)誤，管路滑脫 2）、不良事件防范措施：，完善質(zhì)量體系，加強(qiáng)細(xì)節(jié)、,，提供有用信息、從經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中學(xué)習(xí)第二篇：護(hù)理不良事件定義護(hù)理不良事件相關(guān)知識(shí)一、護(hù)理不良事件：因護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)行核心制度，給病人未造成傷害、造成輕微傷害、造成嚴(yán)重傷害，引發(fā)或未引發(fā)投訴糾紛的事件。（2）嚴(yán)重不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、科主任或總值班人員，及時(shí)采取措施，將損害降至最低，必要時(shí)組織進(jìn)行全院多科室的搶救、會(huì)診等工作，同時(shí)匯報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科等部門(mén)，重大事件的報(bào)告時(shí)限不超過(guò)6小時(shí)。 護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生 由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。燙傷：患者喝水、理療時(shí)被燙傷。1藥品，需要加入四支，結(jié)果掰開(kāi)了八支藥。3開(kāi)據(jù)醫(yī)囑入壺，執(zhí)行時(shí)入液。各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，病人對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)能基本掌握，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)分析及防范急診科護(hù)理工作的特點(diǎn)是工作量大、涉及面廣、風(fēng)險(xiǎn)性強(qiáng)。 搶救儀器沒(méi)有處于備用狀態(tài)搶救儀器在危重患者的搶救中提高了急救護(hù)理水平，同時(shí)也增加了許多潛在的不安全因素。對(duì) 策 醫(yī)院各部門(mén)要支持急診工作急診科設(shè)一線、二線值班人員，24 h待命，隨時(shí)處于應(yīng)急狀態(tài)。服毒患者的再自殺等等，這些都匯編成冊(cè)以便參考使用。各類(lèi)護(hù)理不良事件中，用藥錯(cuò)誤的發(fā) 生頻數(shù)占首位 ［2－4］，而用藥錯(cuò)誤后果復(fù)雜，法律風(fēng)險(xiǎn)大。3．1．7未核對(duì)溶液的質(zhì)量 表1顯示，1起溶液渾濁而給患者輸入。4．3．2 學(xué)習(xí)藥品說(shuō)明書(shū) 藥品說(shuō)明書(shū)具有法律效應(yīng)，各科收 集本科常用物品說(shuō)明書(shū)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，特別是新藥，對(duì)藥品的藥理作用、常用劑量、用藥方法，作為晨會(huì)提問(wèn)內(nèi)容之一，要求人人掌握。諸如嘔血、昏迷或從樓梯上跌下等，使救護(hù)人員能作好救治設(shè)施的準(zhǔn)備。但首先是“就近”的原則，因?yàn)閷?duì)于需搶救的病人而言，爭(zhēng)取時(shí)間尤為重要。為了使病人及時(shí)得到運(yùn)送和救治，在撥打120時(shí)要注意：確定對(duì)方是否是醫(yī)療救護(hù)中心。4．1．3 加強(qiáng)對(duì)發(fā)生的不良事件進(jìn)行分析 科內(nèi)對(duì)發(fā)生的不 良事件及時(shí)進(jìn)行原因分析，討論防范措施；每月在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)結(jié)束后，進(jìn)行安全工作會(huì)議，對(duì)本月發(fā)生的不良事件進(jìn)行分析，匯報(bào)科室分析的原因及討論的防范措施，以及護(hù)理部提出的改進(jìn)措施等，并要求將會(huì)議內(nèi)容傳達(dá)到各科每個(gè)護(hù)士，全院一起分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，防止發(fā)生同樣的錯(cuò)誤。 29如動(dòng)靜脈穿刺、止血包扎固定搬運(yùn)、簡(jiǎn)易呼吸器、氣管插管、心肺復(fù)蘇術(shù)等，提高搶救成功率。搶救儀器不到位。 患者因素所致的風(fēng)險(xiǎn)急診患者起病急，病情重，具有突發(fā)性、不可預(yù)見(jiàn)性，且普通存在急躁、憂慮、恐懼心理。急診護(hù)理隊(duì)伍的年輕化，技術(shù)力量薄弱，處理問(wèn)題的綜合能力差。加強(qiáng)巡視病房，認(rèn)真觀察患者病情變化及各管路是否通暢，觀察到位，確?；颊甙踩?。在護(hù)理過(guò)程中，違反操作規(guī)程、工作中沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)病人交 接班制度、健康教育宣教不到位、觀察病情不仔細(xì)護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)不力，對(duì)一些經(jīng)常犯的錯(cuò)誤重視程度不夠四、整改措施：認(rèn)真組織全科護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度。2患者站立輸液。1護(hù)理記錄缺陷（缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、與醫(yī)療記錄不一致）。 護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂(lè)觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。有的漏做藥物過(guò)敏試驗(yàn)或做過(guò)敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。(2)瀕臨事件上報(bào)：有些事件雖然當(dāng)時(shí)未造成傷害，但根據(jù)護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，再次發(fā)生同類(lèi)事件的時(shí)候，可能會(huì)造成患者傷害的事件，也需要上報(bào)。當(dāng)事者24小時(shí)填報(bào)《護(hù)理安全不良事件報(bào)告單》簽字后上報(bào)護(hù)理部。第一篇：護(hù)理不良事件定義護(hù)理不良事件相關(guān)知識(shí)一、護(hù)理不良事件：因護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)行核心制度，給病人未造成傷害、造成輕微傷害、造成嚴(yán)重傷害，引發(fā)或未引發(fā)投訴糾紛的事件。（2）嚴(yán)重不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、科主任或總值班人員，及時(shí)采取措施，將損害降至最低，必要時(shí)組織進(jìn)行全院多科室的搶救、會(huì)診等工作，同時(shí)匯報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科等部門(mén)，重大事件的報(bào)告時(shí)限不超過(guò)6小時(shí)。（3）可疑即報(bào)：只要護(hù)士不能排除事件的發(fā)生和護(hù)理行為無(wú)關(guān)即報(bào)。 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過(guò)期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對(duì)的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺(jué)行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類(lèi)健康事業(yè)的發(fā)展。1泄漏患者隱私。3女病人導(dǎo)尿誤入陰道。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須嚴(yán)格遵守“三查七對(duì)”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無(wú)誤。認(rèn)真落實(shí)查對(duì)制度，醫(yī)囑查對(duì)做到班班查對(duì)，下班查對(duì)上班醫(yī)囑，護(hù)士長(zhǎng)每周參加大查對(duì)。這些都是導(dǎo)致糾紛的隱患。由于患者基礎(chǔ)健康水平和機(jī)體免疫力不同，疾病的發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸具有復(fù)雜性和多變性。醫(yī)務(wù)人員損傷及感染。護(hù)士長(zhǎng)督促低年資護(hù)士加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)理論學(xué)習(xí)和技能訓(xùn)練，高年資護(hù)士要做好傳、幫、帶工作。護(hù)理實(shí)踐與研究2011年第8卷第19期（上半月版）3．1．5未嚴(yán)格查對(duì)藥物的劑量表1顯示，2起用藥劑量有錯(cuò)，其中1起醫(yī)囑氯吡格雷75mg（進(jìn)口）口服，而藥房發(fā)的是國(guó)產(chǎn)的氯吡格雷25mg，護(hù)士未仔細(xì)核對(duì)劑量，就給患者服下。安全管理小組定 期檢查護(hù)士對(duì)本科發(fā)生的不良事件及整改措施的掌握情況。在電話中講清病人所在的詳細(xì)地址。說(shuō)清病人的主要病情。4．3加強(qiáng)用藥知識(shí)的培訓(xùn)，提高護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)4．3．1 請(qǐng)專(zhuān)家授課 請(qǐng)藥劑科主任給護(hù)理人員講解本院常 用藥物的理化性質(zhì)、不良反應(yīng)、用藥注意事項(xiàng)等，共講課3次，每次2．5～3h，使護(hù)理人員了解了相關(guān)方面的知識(shí)。3．1．6 未核對(duì)溶液的有效期 表1顯示，輸入過(guò)期溶液1 例，1袋10%葡萄糖溶液，有效期為2008年12月，而在2009年1月3日給患者輸上，雖未有不良反應(yīng)，但造成患者對(duì)護(hù)理工作的極度不信任，引起糾紛。臨床給藥護(hù)理不良事件歸因分析及防范對(duì)策 朱純敏 doi：10．3969/j．issn．1672－9676．2011．19．049 凡患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸、窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的非正常的護(hù)理意外事件均屬護(hù)理不良事件［1］。工作人員應(yīng)急能力低下。護(hù)理工作的正常進(jìn)行有賴于患者的密切配合和支持，患者有冒險(xiǎn)行為、不健康的生活方式、不合作的態(tài)度和消極的求生欲望，都會(huì)使護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)上升。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為有章不循，對(duì)危重患者搶救不及時(shí)，極易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。上班期間嚴(yán)謹(jǐn)會(huì)客，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，針對(duì)危重病人懸掛安全警示卡，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。3醫(yī)囑開(kāi)腺苷鈷銨1ml肌肉注射（實(shí)際1mg），連續(xù)注射。1醫(yī)囑臨時(shí)續(xù)液，未掛治療單，輸液畢拔針?lè)祷?，發(fā)現(xiàn)還有后續(xù)治療。常見(jiàn)不良事件：墜床： 一側(cè)有床擋，患者翻身時(shí)從另一側(cè)墜床。 護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 表現(xiàn)在值夜班睡覺(jué)，離崗，不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。當(dāng)事者24小時(shí)填報(bào)《護(hù)理安全不良事件報(bào)告單》簽字后上報(bào)護(hù)理部。十一、科室分析討論： 1周內(nèi)召開(kāi)全科護(hù)理人員不良事件分析討論會(huì)，查找問(wèn)題的缺陷、分析原因、制定整改措施。護(hù)理事故分類(lèi)： 分類(lèi)：1）