【正文】 易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。及時(shí)據(jù)實(shí)登記。（三）上報(bào)程序一般不良事件：當(dāng)事人立即口頭報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和分管護(hù)士，并及時(shí)采取補(bǔ)救措施，將損害減至最低。（六）、其他發(fā)生差錯(cuò)事故者，執(zhí)行護(hù)理部《護(hù)理差錯(cuò)、事故評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》。，可以使相關(guān)人員能從他人的過(guò)失中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。四、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的原則：（一）Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，報(bào)告原則應(yīng)遵照國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（國(guó)發(fā)[1987]63號(hào)）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號(hào)）（二）Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件報(bào)告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開(kāi)性的特點(diǎn)。（四）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季度討論質(zhì)量控制科提交的醫(yī)療安全（不良）事件，并制定相關(guān)事件的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施或建議。）二、護(hù)理不良事件界定在護(hù)理工作過(guò)程中因工作流程不合理、管理不到位、護(hù)理人員未遵守護(hù)理規(guī)范、常規(guī)或設(shè)備異常而導(dǎo)致的護(hù)理人員在工作過(guò)程中的某些偶然性失誤，不論是否導(dǎo)致整個(gè)系統(tǒng)運(yùn)三、護(hù)理不良事件分類護(hù)理不良事件包括患者在醫(yī)院就診期間發(fā)生的跌倒、走失、用藥錯(cuò)誤、誤吸、窒息、燙傷、意外拔管、管飼、飲食、標(biāo)本錯(cuò)誤、儀器設(shè)備問(wèn)題、以及其他與患者安全有關(guān)的非正常的護(hù)理工作，其范圍涉及到護(hù)理工作的方方面面，各種護(hù)理不良事件的頻繁發(fā)生分類：：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)；，雖發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害； ：有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)或需處理方可康復(fù)； ； ；四、護(hù)理不良事件50項(xiàng)錯(cuò)漏重要治療1次或一般性治療超過(guò)3天者。1留置輸液導(dǎo)管致局部嚴(yán)重感染或敗血癥。搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)，以致影響治療效果。4在院病人摔倒。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。，要及時(shí)評(píng)估事件發(fā)生后的影響，如實(shí)上報(bào)，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。當(dāng)事者24小時(shí)內(nèi)填報(bào)《天長(zhǎng)市人民醫(yī)院護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)表》，簽字后上報(bào)護(hù)理部。第五篇：護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件個(gè)人分析2013929,7:45，因本人疏忽大意，草率行為，未嚴(yán)格按照操作規(guī)程辦事，沒(méi)認(rèn)真做好三查八對(duì)，錯(cuò)將急一床頭孢哌酮舒巴坦鈉組藥水錯(cuò)用給了急二床曹令廣患者身上，當(dāng)時(shí)可能正處?kù)犊旖话酄顟B(tài)，急二床的中心靜脈壓值不太準(zhǔn)確，想忙著把急二床的中心靜脈壓測(cè)準(zhǔn)，好晨會(huì)交班。同時(shí)也感謝護(hù)士長(zhǎng)沒(méi)有上報(bào)給護(hù)理部，我將在今后的護(hù)理工作中，隨時(shí)隨刻要有分享意識(shí)，不敢有絲毫的松懈，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，每個(gè)細(xì)節(jié)都仔細(xì)檢查，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生，并且加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，爭(zhēng)取做一名優(yōu)秀的護(hù)理工作者。對(duì)不良事件首先提出建設(shè)性意見(jiàn)的科室或個(gè)人給予表?yè)P(yáng)。八、護(hù)理不良事件與隱患主動(dòng)報(bào)告制度（一）不良事件定義指患者在醫(yī)院就診、治療期間，發(fā)生的不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，主要包括給藥錯(cuò)誤、跌倒、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)、非正常的意外事件等。護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對(duì)的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺(jué)行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過(guò)期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。4誤用未滅菌物品給病人檢查或治療。2特殊病人體位不當(dāng)，但未加重病情者。錯(cuò)（漏）發(fā)治療飲食或禁食病人誤給飲食致病人檢查、診斷、手術(shù)延 誤。（六）對(duì)于已經(jīng)進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的醫(yī)療缺陷，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)將根據(jù)情況酌情減免處罰。（三）質(zhì)量控制科：指派專人負(fù)責(zé)收集有關(guān)診療的《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，并對(duì)事件進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)和分析。（二）等級(jí)劃分醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)事件（警告事件）—— 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。加強(qiáng)對(duì)護(hù)理工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)的規(guī)范化管理，重視風(fēng)險(xiǎn)防范，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)安全管理的最終目標(biāo)。在討論及通報(bào)中隱去當(dāng)事者姓名、科室。遵循報(bào)告制度，護(hù)理病人同時(shí)也保護(hù)好自己。護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂(lè)觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。有的漏做藥物過(guò)敏試驗(yàn)或做過(guò)敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。4因無(wú)菌操作不嚴(yán)，造成不良后果等。2術(shù)中物品清點(diǎn)錯(cuò)誤致異物滯留體內(nèi)。超常規(guī)藥物劑量應(yīng)用致不良反應(yīng)事件。科室晨會(huì)提問(wèn)，并做好考核記錄。職能部門應(yīng)對(duì)科室上報(bào)護(hù)理安全（不良）事件及時(shí)給予調(diào)查及核實(shí)，提出改進(jìn)措施，每季度進(jìn)行匯總，并提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)。（二）不良事件——在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。、檢查報(bào)告、藥品、物品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改，銷毀，以備鑒定。、處理護(hù)理不良事件的應(yīng)急預(yù)案，并不斷修改完善。護(hù)理差錯(cuò)分級(jí)一般護(hù)理差錯(cuò)：未對(duì)病人造成影響，或?qū)Σ∪擞休p度影響，但未造成后果。其特定的發(fā)生條件是按正常劑量與正常用法用藥，在內(nèi)容上排除了因藥物濫用、超量誤用、不按規(guī)定方法使用藥品及質(zhì)量問(wèn)題等情況所引起的反應(yīng)。2）護(hù)理措施未落實(shí)，發(fā)生非難免性二度壓瘡。如不按規(guī)定報(bào)告或有意隱瞞不報(bào)，一經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予處理。不良事件報(bào)告的時(shí)限早發(fā)現(xiàn)早報(bào)告，一般不良事件報(bào)告時(shí)間為24小時(shí)內(nèi)；嚴(yán)重不良事件或情況緊急者應(yīng)立即報(bào)告，在處理事件的同時(shí)先口頭上報(bào)相關(guān)部門，事后在24～48小時(shí)內(nèi)填寫對(duì)應(yīng)的不良事件報(bào)告單。（四）如上報(bào)護(hù)理安全（不良）事件涉及2個(gè)或2個(gè)以上部門，由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)相應(yīng)職能部門共同解決，必要時(shí)召開(kāi)部門間聯(lián)席會(huì)議。不能按時(shí)參加培訓(xùn)者需向護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)假說(shuō)明事由，由護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)護(hù)理部。易過(guò)敏藥物，錯(cuò)注入或未按規(guī)定作過(guò)敏試驗(yàn)即給藥。1重要檢查標(biāo)本丟失或混淆。3抱錯(cuò)嬰兒，經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時(shí)換回者。50、氧氣、氮?dú)狻⒍趸?、笑氣混淆使用。各?xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)負(fù)責(zé)組織對(duì)缺陷、事件發(fā)生的過(guò)程及時(shí)調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對(duì)發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查，分析整個(gè)管理制度、工作流程及層級(jí)管理方面存在的問(wèn)題，確定事件的真實(shí)原因并提出改進(jìn)意見(jiàn)或方案。（嚴(yán)重不良事件包括中度傷害不良事件、重度傷害不良事件及極重度傷害不良事件）（四）處理與反饋不良事件發(fā)生后，科室認(rèn)真組織討論，分析原因，汲取教訓(xùn)，制定改進(jìn)措施并有效落實(shí)。實(shí)行無(wú)懲罰上報(bào)制度，鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度的實(shí)施，不僅能及時(shí)地發(fā)現(xiàn)工作中疏漏的細(xì)節(jié)問(wèn)題、存在的安全隱患，并能及時(shí)改正，可以起到警示作用，使護(hù)理工作中的各個(gè)環(huán)節(jié)更加細(xì)致到位，護(hù)理缺陷及護(hù)理投訴下降，護(hù)理質(zhì)量及病人滿意度明顯提高。對(duì)主動(dòng)報(bào)告的科室和個(gè)人的有關(guān)信息，護(hù)理部將嚴(yán)格保密。公開(kāi)性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過(guò)相關(guān)職能部門公開(kāi)和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（三）Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件報(bào)告流程報(bào)告人在5個(gè)工作日內(nèi)填報(bào)《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，并提交至護(hù)理部或質(zhì)量控制科。作的中斷或?qū)颊呤欠裼袀?，都屬于護(hù)理不良事件。1錯(cuò)、漏、損壞、遺失、未及時(shí)送檢重要標(biāo)本。3病人意外脫管或管道打折、扭曲。五、護(hù)理不良事件的發(fā)生原因主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對(duì)病人直接或間接產(chǎn)生了影響。定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。護(hù)士長(zhǎng)將討論結(jié)果和改進(jìn)意見(jiàn)或方案呈交科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)要將處理意見(jiàn)或方案提出建設(shè)性意見(jiàn)，并在一周內(nèi)連報(bào)表報(bào)送護(hù)理部。護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每月對(duì)上報(bào)的資料進(jìn)行分析討論。我們是醫(yī)務(wù)人員，自己很清楚如果把消炎藥用在一名過(guò)敏患者身上，后果將是不堪設(shè)想。責(zé)任心欠缺，我心里也敢到十分愧疚。制定整改措施，組織整改。，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)作認(rèn)真的分析，確定根本原因，及時(shí)制訂改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，定期對(duì)病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關(guān)的防范措施。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。3病人身份識(shí)別錯(cuò)誤。2未停飲食延誤檢查治療及手術(shù)者。（二）對(duì)于主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的個(gè)人，根據(jù)報(bào)告的先后順序、事件是否能促進(jìn)質(zhì)量獲得重大改進(jìn)，給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。五、職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室：識(shí)別與報(bào)告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質(zhì)量改進(jìn)建議。十三、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。本科