【正文】 良事件報告的時限早發(fā)現(xiàn)早報告，一般不良事件的報告時間為24~48小時之內(nèi)：嚴(yán)重不良事件或情況緊急者應(yīng)在處理事件的同時先口頭上報相關(guān)部門，事后在24~48小時內(nèi)補填不良事件報告表。自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。根據(jù)事件的性質(zhì)、是否主動報告、報告的先后順序以及事件是否得到持續(xù)質(zhì)量改進等方面，給予報告的個人或科室一定的獎懲建議。錯做或漏做滴眼藥、滴鼻藥、冷熱敷等臨床處置。1輸血、輸液引起血液倒流失血或裝置脫落、丟失液體或更換不及時導(dǎo) 致空氣栓塞。3護理不周發(fā)生嬰兒臀部糜爛者。4病人走失或私自離院。嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。（一般不良事件包括潛在不良事件，無傷害不良事件，輕度傷害事件）嚴(yán)重不良事件：事件重大、情況緊急者當(dāng)事人立即口頭報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低，必要時組織全院多科室的搶救、會診等，同時報告科護士長及護理部，由護理部上報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。第四篇：護理不良事件知識培訓(xùn)計劃2015年護理不良事件知識培訓(xùn)計劃為進一步加強我院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)建設(shè)，各科應(yīng)切實加強護理安全教育、規(guī)范護理不良事件上報流程，要求各科室及時上報本科室發(fā)生的護理不良事件，為確保患者住院期間的安全，以降低不良事件造成的影響，特制定本計劃：一、培訓(xùn)目的提高全員護理人員對上報制度及流程的知曉率及護理人員主動上報的積極性。護理部2015年3月第五篇：護理不良事件相關(guān)知識培訓(xùn)護理不良事件相關(guān)知識培訓(xùn) 時間：2015年5月14日 地點：12樓會議室 人員。4）標(biāo)本留取不及時或留取方法不正確，尚未影響診斷治療。、認真調(diào)查、尊重事實、耐心溝通、端正處理態(tài)度，一周內(nèi)給予答復(fù)。（3）不良事件報告后的信息共享，可以使相關(guān)人員能從他人的過失中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。2．緊急電話報告：僅限于在護理安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況使用，并隨后履行書面補報。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會應(yīng)針對各職能部門上報的安全（不良）事件，每半年召開一次評估總結(jié)會議，分析結(jié)果及時反饋各職能部門，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。（三）未造成后果事件——雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。（每月或每季度）進行差錯分析，制定防范措施。，當(dāng)班護士應(yīng)密切觀察病情，立即通知醫(yī)生查看病人、評估傷情，本著病人安全第一的原則，迅速采取補救措施，必要時報告醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)會診進行救治，盡量避免或減輕對病人健康的損害，或?qū)p害降到最低程度。嚴(yán)重護理差錯：指護理人員的失職行為或技術(shù)過失，給病人造成一定的痛苦，延長治療時間。五、考核培訓(xùn)結(jié)束以試卷形式進行現(xiàn)場考核，考核結(jié)果存檔記錄。對主動上報不良事件的非責(zé)任護士給予獎勵科室當(dāng)月獎金20%。（二）上報范圍可疑即報：只要護士不能排除事件的發(fā)生和護理行為無關(guān)就報。七、護理不良事件報告制度，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務(wù)職業(yè)道德。不嚴(yán)格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。4消毒不合格或過期物品下發(fā)或用于病人。2測量生命體征記錯病人，繪畫錯誤者。1執(zhí)行查對制度不認真、打錯、發(fā)錯藥。第二篇：護理不良事件上報知識培訓(xùn)呼蘭區(qū)第二人民醫(yī)院護理不良事件上報相關(guān)知識培訓(xùn)內(nèi)容一、護理不良事件的定義是指患者在醫(yī)院就診、治療期間，發(fā)生的不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，主要包括給藥錯誤、跌倒、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)、非正常的意外事件等。對有關(guān)診療的醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進建議。Ⅱ級事件（不良后果事件）—— 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。建立護理不良事件主動報告制度是有效的預(yù)防及杜絕護理不良事件的可靠機制。對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人給予表揚。八、護理不良事件與隱患主動報告制度（一）不良事件定義指患者在醫(yī)院就診、治療期間，發(fā)生的不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，主要包括給藥錯誤、跌倒、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)、非正常的意外事件等。護士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進疾病康復(fù)中起著重要作用，護士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護理安全、預(yù)防護理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個護士自覺行為，護士應(yīng)不斷加強護理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護理經(jīng)驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質(zhì)，促進人類健康事業(yè)的發(fā)展。藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。4誤用未滅菌物品給病人檢查或治療。2特殊病人體位不當(dāng)，但未加重病情者。錯（漏）發(fā)治療飲食或禁食病人誤給飲食致病人檢查、診斷、手術(shù)延 誤。第一篇：護理不良事件上報知識培訓(xùn)護理不良事件上報相關(guān)知識培訓(xùn)內(nèi)容一、護理不良事件的定義是指患者在醫(yī)院就診、治療期間，發(fā)生的不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，主要包括給藥錯誤、跌倒、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)、非正常的意外事件等。1執(zhí)行查對制度不認真、打錯、發(fā)錯藥。2測量生命體征記錯病人，繪畫錯誤者。4消毒不合格或過期物品下發(fā)或用于病人。不嚴(yán)格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。七、護理不良事件報告制度，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務(wù)職業(yè)道德。（二）上報范圍可疑即報：只要護士不能排除事件的發(fā)生和護理行為無關(guān)就報。對主動上報不良事件的非責(zé)任護士給予獎勵科室當(dāng)月獎金20%。十、護理不良事件報告的意義，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，可有效避免護理差錯與糾紛，保障病人安全。Ⅲ級事件（未造成后果事件）—— 雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。每個季度將發(fā)生頻率較高（每月或數(shù)月發(fā)生一次）的醫(yī)療安全（不良）事件匯總，組織相關(guān)部門或科室討論并提出改進建議，必要時上報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（或院長書記會）討論。（要注意不良事件與不良反應(yīng)的區(qū)別，不良反應(yīng)是指按正常用法、用量應(yīng)用藥物預(yù)防、診斷或治療疾病過程中，發(fā)生與治療目的無關(guān)的有害反應(yīng)。1監(jiān)護失誤，特殊藥物靜脈輸液外滲、外漏。2各種護理記錄不準(zhǔn)確，影響診斷治療者。4供應(yīng)室誤將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器械發(fā)出。護士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責(zé)，工作時思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。，預(yù)防其發(fā)生。隱患（瀕臨事件）上報：有些事件雖然當(dāng)時并未成傷害，但根據(jù)護理人員的經(jīng)驗認為，再次發(fā)生同類事件的時候，可能會造成患者傷害，也需要上報。發(fā)生護理不良事件隱瞞不報者，扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月獎金20%，；護士長隱瞞不報者，扣發(fā)護士長當(dāng)月管理獎50%?？己瞬缓细裾呃^續(xù)參加培訓(xùn)，直至考核合格為止。護理差錯評定標(biāo)準(zhǔn) ：1）違反各項護理工作的操作規(guī)程，質(zhì)量未到達標(biāo)準(zhǔn)要求，但未造成后果。、原因、后果，并按規(guī)定填寫對應(yīng)的報告單。非懲罰性護理不良事件報告制度為了鼓勵護理人員及時、主動、方便地報告影響病人安全的事故隱患或潛在風(fēng)險，增強護理人員的風(fēng)險管理意識，減少護理缺陷的發(fā)生，持續(xù)改進護理質(zhì)量，特制定非懲罰性護理不良事件報告制度。（四）隱患事件——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。主動報告激勵機制