【正文】 人造成影響。三查八對不仔細(xì)，沒核對姓名，沒核對床號，沒核對劑量，并且上藥水之前沒詢問患者姓名。第二篇：護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件個人分析2013929,7:45，因本人疏忽大意，草率行為，未嚴(yán)格按照操作規(guī)程辦事，沒認(rèn)真做好三查八對，錯將急一床頭孢哌酮舒巴坦鈉組藥水錯用給了急二床曹令廣患者身上，當(dāng)時可能正處於快交班狀態(tài)，急二床的中心靜脈壓值不太準(zhǔn)確，想忙著把急二床的中心靜脈壓測準(zhǔn)，好晨會交班。護(hù)士長一周內(nèi)組織全體護(hù)理人員進(jìn)行討論，確定不良事件分級，分析事件發(fā)生的原因，對立即采取的措施、事件處理結(jié)果進(jìn)行評價，同時制定整改措施，通過不良時間上報系統(tǒng)及時上報（三）護(hù)理部主任仔細(xì)閱讀上報表，對病區(qū)提出督導(dǎo)意見，評價整改效果。預(yù)防護(hù)理差錯事故措施 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對制度。護(hù)理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面 查對制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。各項護(hù)理措施實施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，病人對相關(guān)疾病知識能基本掌握，降低護(hù)理風(fēng)險。急診護(hù)理風(fēng)險分析及防范急診科護(hù)理工作的特點(diǎn)是工作量大、涉及面廣、風(fēng)險性強(qiáng)。 搶救儀器沒有處于備用狀態(tài)搶救儀器在危重患者的搶救中提高了急救護(hù)理水平，同時也增加了許多潛在的不安全因素。對 策 醫(yī)院各部門要支持急診工作急診科設(shè)一線、二線值班人員，24 h待命，隨時處于應(yīng)急狀態(tài)。服毒患者的再自殺等等，這些都匯編成冊以便參考使用。各類護(hù)理不良事件中，用藥錯誤的發(fā) 生頻數(shù)占首位 ［2－4］，而用藥錯誤后果復(fù)雜，法律風(fēng)險大。3．1．7未核對溶液的質(zhì)量 表1顯示，1起溶液渾濁而給患者輸入。4．3．2 學(xué)習(xí)藥品說明書 藥品說明書具有法律效應(yīng)，各科收 集本科常用物品說明書，認(rèn)真學(xué)習(xí)，特別是新藥，對藥品的藥理作用、常用劑量、用藥方法，作為晨會提問內(nèi)容之一，要求人人掌握。諸如嘔血、昏迷或從樓梯上跌下等，使救護(hù)人員能作好救治設(shè)施的準(zhǔn)備。但首先是“就近”的原則，因為對于需搶救的病人而言，爭取時間尤為重要。為了使病人及時得到運(yùn)送和救治，在撥打120時要注意：確定對方是否是醫(yī)療救護(hù)中心。4．1．3 加強(qiáng)對發(fā)生的不良事件進(jìn)行分析 科內(nèi)對發(fā)生的不 良事件及時進(jìn)行原因分析，討論防范措施；每月在護(hù)士長例會結(jié)束后，進(jìn)行安全工作會議，對本月發(fā)生的不良事件進(jìn)行分析，匯報科室分析的原因及討論的防范措施，以及護(hù)理部提出的改進(jìn)措施等，并要求將會議內(nèi)容傳達(dá)到各科每個護(hù)士，全院一起分享經(jīng)驗教訓(xùn)，防止發(fā)生同樣的錯誤。 29如動靜脈穿刺、止血包扎固定搬運(yùn)、簡易呼吸器、氣管插管、心肺復(fù)蘇術(shù)等，提高搶救成功率。搶救儀器不到位。 患者因素所致的風(fēng)險急診患者起病急，病情重，具有突發(fā)性、不可預(yù)見性，且普通存在急躁、憂慮、恐懼心理。急診護(hù)理隊伍的年輕化，技術(shù)力量薄弱，處理問題的綜合能力差。加強(qiáng)巡視病房，認(rèn)真觀察患者病情變化及各管路是否通暢，觀察到位，確?；颊甙踩?。在護(hù)理過程中，違反操作規(guī)程、工作中沒有認(rèn)真落實病人交 接班制度、健康教育宣教不到位、觀察病情不仔細(xì)護(hù)士長現(xiàn)場督導(dǎo)不力，對一些經(jīng)常犯的錯誤重視程度不夠四、整改措施：認(rèn)真組織全科護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。 加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個護(hù)士自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。同時也感謝護(hù)士長沒有上報給護(hù)理部，我將在今后的護(hù)理工作中，隨時隨刻要有分享意識，不敢有絲毫的松懈，認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度，每個細(xì)節(jié)都仔細(xì)檢查，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生，并且加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，爭取做一名優(yōu)秀的護(hù)理工作者。第一篇：與護(hù)理相關(guān)不良事件與護(hù)理相關(guān)的不良事件主要有什么？靜脈治療：靜脈點(diǎn)滴滲漏、留置針拔出、留置針脫落、連接錯誤、三通管脫落、輸液器連接錯誤、輸液器脫落、錯誤泵速、混入空氣、留置針堵塞、輸液反應(yīng)、靜脈炎、其他基礎(chǔ)護(hù)理：壓瘡、擠傷、擦傷、失禁性皮炎、皮膚損傷、扭傷、窒息誤吸、誤咽、誤食、燒傷、碰傷、磁療儀器燙傷、行動限制醫(yī)囑未執(zhí)行、其他控制醫(yī)囑未執(zhí)行、約束固定未告知、患者走失、骨折、皮下血腫、患者身份識別錯誤、約束后皮膚破損。第三篇：護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件是指不符合常規(guī)的護(hù)理和治療，預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生的非正常事件，包括護(hù)理差錯及事故、嚴(yán)重護(hù)理并發(fā)癥（非難免壓瘡、靜脈炎等）、嚴(yán)重輸血、輸液反應(yīng)、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失）等情況 一．不良事件的分級（一）警告事件非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。第四篇：護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯和護(hù)理事故。 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴(yán)格遵守“三查七對”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無誤。認(rèn)真落實查對制度，醫(yī)囑查對做到班班查對，下班查對上班醫(yī)囑，護(hù)士長每周參加大查對。這些都是導(dǎo)致糾紛的隱患。由于患者基礎(chǔ)健康水平和機(jī)體免疫力不同，疾病的發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸具有復(fù)雜性和多變性。醫(yī)務(wù)人員損傷及感染。護(hù)士長督促低年資護(hù)士加強(qiáng)專業(yè)理論學(xué)習(xí)和技能訓(xùn)練，高年資護(hù)士要做好傳、幫、帶工作。護(hù)理實踐與研究2011年第8卷第19期（上半月版）3．1．5未嚴(yán)格查對藥物的劑量表1顯示，2起用藥劑量有錯，其中1起醫(yī)囑氯吡格雷75mg（進(jìn)口）口服，而藥房發(fā)的是國產(chǎn)的氯吡格雷25mg，護(hù)士未仔細(xì)核對劑量，就給患者服下。安全管理小組定 期檢查護(hù)士對本科發(fā)生的不良事件及整改措施的掌握情況。在電話中講清病人所在的詳細(xì)地址。說清病人的主要病情。4．3加強(qiáng)用藥知識的培訓(xùn)，提高護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)4．3．1 請專家授課 請藥劑科主任給護(hù)理人