【正文】 細(xì) 護(hù)理措施不到位 臥床患者翻身不及時(shí)造成壓瘡 靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死 降溫毯使用不當(dāng)造成皮膚凍傷，消毒隔離制度執(zhí)行不嚴(yán)而導(dǎo)致的院內(nèi)感染及職業(yè)暴露。對(duì)其進(jìn)行?？评碚?專科技能的考核 合格后方可獨(dú)立值班 正確處理儀器報(bào)警?？剖医M織人員細(xì)化學(xué)習(xí)查對(duì)制度執(zhí)行流程。護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知護(hù)士長(zhǎng)，逐級(jí)上報(bào)，制定整改措施，紡織類似事件發(fā)生。護(hù)理質(zhì)量安全小組嚴(yán)格督導(dǎo)，保證護(hù)理安全。分級(jí)護(hù)理制度執(zhí)行不嚴(yán)格，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)。由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士消極倦怠情緒。規(guī)范應(yīng)用約束帶 對(duì)意識(shí)模糊 譫妄 躁動(dòng) 情緒消極的患者 為防止其誤拔管或因此造成其他的損傷 給予保護(hù)性約束 同時(shí)向患者家屬充分解釋 取得家屬的理解 使用過程中定時(shí)檢查被約束肢體的末梢循環(huán) 每隔2小時(shí)放松保護(hù)帶并按摩，防止因約束不當(dāng)造成的皮膚損傷六、加強(qiáng)護(hù)理核心制度的落實(shí)經(jīng)常利用晨會(huì)時(shí)間進(jìn)行查對(duì)制度 值班交接班制度 分級(jí)護(hù)理制度內(nèi)容的提問和學(xué)習(xí)幫助大家不斷掌握考核標(biāo)準(zhǔn)。會(huì)上各科室護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)各科存在的安全隱患進(jìn)行了分析總結(jié)，并針對(duì)壓瘡、用藥錯(cuò)誤、跌倒、墜床、管道滑脫、告知不到位引發(fā)護(hù)患糾紛等不良事件進(jìn)行了具體的分析，針對(duì)發(fā)生的不同原因，提出了相應(yīng)的改進(jìn)措施，讓大家從已發(fā)生的不良事件中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，加強(qiáng)安全防范意識(shí)，避免類似事件的再次發(fā)生。業(yè)務(wù)水平薄弱，護(hù)士未認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度，導(dǎo)致患者注射胰島素劑量與 醫(yī)囑不相符。整改措施：科室召開護(hù)理人員會(huì)議，共同討論優(yōu)化器械管理制度及交接流程，彌補(bǔ)管理 漏洞。交接班不清，導(dǎo)致患者未使用輸液泵進(jìn)行治療。二、藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件（2起）未認(rèn)真查對(duì)醫(yī)囑，導(dǎo)致患兒服藥劑量錯(cuò)誤。對(duì)老年患者告知不到位，導(dǎo)致患者夜間如廁時(shí)不慎摔倒。整改措施：科室組織護(hù)理人員召開安全分析會(huì)，尋找原因、排除隱患，規(guī)范操作流程。所有經(jīng)微量注射泵使用的藥物均需在注射器合適的位置粘貼治療單 注明患者床號(hào) 姓名 藥物名稱 日期 配置時(shí)間，及配藥護(hù)士的姓名 在延長(zhǎng)管上粘貼管道標(biāo)識(shí) 注明日期 時(shí)間 如24小時(shí)未用完的藥液及延長(zhǎng)管部分均應(yīng)棄之 重新更換。要求各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，防止不良事件的發(fā)生。學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題。提高護(hù)士安全防范意識(shí)，對(duì)一些特殊用藥有安全警示，認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后查對(duì)。護(hù)理質(zhì)量小組及時(shí)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行疏導(dǎo)，減輕護(hù)士心理壓力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度。第五篇：護(hù)理不良事件成因分析十四病區(qū)護(hù)理不良事件典型案例成因分析一、護(hù)理不良事件項(xiàng)目病人識(shí)別錯(cuò)誤二、發(fā)生護(hù)理不良事件人員結(jié)構(gòu)新上崗護(hù)士：陳延延三、護(hù)理事件后果及時(shí)改正未造成后果四、發(fā)生不良事件的原因查對(duì)制度落實(shí)不到位。三、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間合作性交流只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救的特殊情況下 護(hù)士方可執(zhí)行口頭醫(yī)囑 對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑 護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述一遍 在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查 搶救結(jié)束時(shí)雙重核對(duì)后丟棄空安瓿。在日常工作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，落實(shí)好消毒隔離制度。護(hù)理人員提高工作責(zé)任心，尤其對(duì)無家屬陪護(hù)的老年患者，應(yīng)加強(qiáng)巡視，主 動(dòng)協(xié)助其活動(dòng)，杜絕不安全事件的再次發(fā)生。整改措施：科室及時(shí)組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)查對(duì)制度，強(qiáng)調(diào)事件發(fā)生后果的嚴(yán)重性，培養(yǎng)其 安全意識(shí)。2015年，我院共發(fā)生并上報(bào)護(hù)理安全不良事件21起，匯總分析如下：一、方法/技術(shù)錯(cuò)誤事件（7起）未遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行血壓測(cè)量，捏造測(cè)量結(jié)果。三、設(shè)備器械使用事件（2起）術(shù)后未認(rèn)真清點(diǎn)器械數(shù)目，導(dǎo)致器械丟失。護(hù)士配藥時(shí)查對(duì)不認(rèn)真，導(dǎo)致液體配置錯(cuò)誤。