20xx年護(hù)理安全不良事件匯總分析(文件)
【正文】 應(yīng)妥善固定。要求各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，防止不良事件的發(fā)生。由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，查對(duì)制度落實(shí)不認(rèn)真，導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。護(hù)理質(zhì)量安全小組督導(dǎo)力度不大，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群疏于管理，對(duì)新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位。嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人群加強(qiáng)管理。學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題。護(hù)理質(zhì)量安全小組嚴(yán)格督導(dǎo)，保證護(hù)理安全。護(hù)理健康教育實(shí)施不到位，未達(dá)到預(yù)期效果。五、不良事件預(yù)防措施嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人群加強(qiáng)觀察。提高護(hù)士安全防范意識(shí)，對(duì)一些特殊用藥有安全警示，認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后查對(duì)。了解自己和病人的權(quán)利義務(wù)，做到有據(jù)可依，有法可循。護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知護(hù)士長(zhǎng)，逐級(jí)上報(bào)，制定整改措施，紡織類似事件發(fā)生。護(hù)理質(zhì)量小組及時(shí)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行疏導(dǎo)，減輕護(hù)士心理壓力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。嚴(yán)格掌握“三基三嚴(yán)”，夯實(shí)理論基礎(chǔ)。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度。低年資護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)一些?？浦R(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，對(duì)某些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度。護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮。熟知確認(rèn)患者身份的方法和程序；至少使用兩種核對(duì)患者身份的識(shí)別方式，禁止僅以房間才床號(hào)作為唯一的識(shí)別依據(jù)。護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件的發(fā)生。第五篇：護(hù)理不良事件成因分析十四病區(qū)護(hù)理不良事件典型案例成因分析一、護(hù)理不良事件項(xiàng)目病人識(shí)別錯(cuò)誤二、發(fā)生護(hù)理不良事件人員結(jié)構(gòu)新上崗護(hù)士：陳延延三、護(hù)理事件后果及時(shí)改正未造成后果四、發(fā)生不良事件的原因查對(duì)制度落實(shí)不到位。會(huì)上，****主任詳細(xì)通報(bào)了九起不良事件的發(fā)生情況，護(hù)士長(zhǎng)們針對(duì)發(fā)生的導(dǎo)管滑脫、不認(rèn)真查對(duì)、不認(rèn)真交接班等九起不良事件積極發(fā)言，討論非常認(rèn)真。加強(qiáng)對(duì)年輕護(hù)士的傳 幫 帶 定期考核年輕 輪轉(zhuǎn)護(hù)士急救技能 對(duì)護(hù)士進(jìn)行急救藥品使用知識(shí) 心肺復(fù)蘇術(shù) 搶救儀器使用及維護(hù)知識(shí)等急救技術(shù)技能考核 獨(dú)立上崗前由護(hù)士長(zhǎng)。五、防范與減少患者壓瘡發(fā)生對(duì)每1例入室患者進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估 對(duì)帶入壓瘡，24小時(shí)內(nèi)予以上報(bào)護(hù)理部 同時(shí)盡早給予相應(yīng)的干預(yù)措施 對(duì)在院患者每天評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素 并根據(jù)皮膚狀況 及時(shí)采取相應(yīng)的皮膚護(hù)理措施。三、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間合作性交流只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救的特殊情況下 護(hù)士方可執(zhí)行口頭醫(yī)囑 對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑 護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述一遍 在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查 搶救結(jié)束時(shí)雙重核對(duì)后丟棄空安瓿。五、管理因素 ICU管理制度不健全 業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位 設(shè)備物資管理不善 職業(yè)道德教育薄弱 管理監(jiān)督不得力等因素是發(fā)生糾紛和事故的主要原因之一干預(yù)措施及方法一、加強(qiáng)對(duì)患者身份的識(shí)別身份腕帶的使用 2003年 美國(guó)JCAHO(全美醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì))提出的患者安全目標(biāo)中的第一項(xiàng)就是 患者識(shí)別的準(zhǔn)確性 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)提出2007患者安全目標(biāo) 要求提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確性嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)患者的安全管理 規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)我院從2010年1月起在ICU中推行使用身份腕帶 對(duì)要求所有入住ICU的患者均佩戴身份腕帶 患者全部使用藍(lán)色腕帶 佩帶在左手腕 佩帶時(shí)注意避開傷口或有各類皮疹等病癥及皮膚破損處 松緊以一橫指為宜 入室時(shí)由當(dāng)班護(hù)士核對(duì)確認(rèn)患者后，認(rèn)真填寫患者的床號(hào) 姓名 病區(qū) 住院號(hào) 血型 過敏史 做到字跡工整 清晰 使用不易擦拭的圓珠筆或記號(hào)筆書寫 身份，腕帶選擇醫(yī)用
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