20xx年護理安全不良事件匯總分析(文件)
【正文】 應(yīng)妥善固定。要求各項護理措施實施到位，防止不良事件的發(fā)生。由于低年資護士較多，工作經(jīng)驗不足，查對制度落實不認真，導(dǎo)致護理不良事件的發(fā)生。護理質(zhì)量安全小組督導(dǎo)力度不大，對重點環(huán)節(jié)、重點人群疏于管理，對新上崗護士培訓(xùn)不到位。嚴格執(zhí)行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，對重點環(huán)節(jié)和重點人群加強管理。學習相關(guān)護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題。護理質(zhì)量安全小組嚴格督導(dǎo)，保證護理安全。護理健康教育實施不到位，未達到預(yù)期效果。五、不良事件預(yù)防措施嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對重點環(huán)節(jié)和重點人群加強觀察。提高護士安全防范意識，對一些特殊用藥有安全警示，認真落實操作前、中、后查對。了解自己和病人的權(quán)利義務(wù)，做到有據(jù)可依，有法可循。護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知護士長，逐級上報，制定整改措施，紡織類似事件發(fā)生。護理質(zhì)量小組及時對護理人員進行疏導(dǎo)，減輕護士心理壓力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。嚴格掌握“三基三嚴”，夯實理論基礎(chǔ)。嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度。低年資護士工作經(jīng)驗不足，對一些專科知識、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，對某些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷而導(dǎo)致護理不良事件的發(fā)生。嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度。護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮。熟知確認患者身份的方法和程序；至少使用兩種核對患者身份的識別方式，禁止僅以房間才床號作為唯一的識別依據(jù)。護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件的發(fā)生。第五篇：護理不良事件成因分析十四病區(qū)護理不良事件典型案例成因分析一、護理不良事件項目病人識別錯誤二、發(fā)生護理不良事件人員結(jié)構(gòu)新上崗護士：陳延延三、護理事件后果及時改正未造成后果四、發(fā)生不良事件的原因查對制度落實不到位。會上，****主任詳細通報了九起不良事件的發(fā)生情況，護士長們針對發(fā)生的導(dǎo)管滑脫、不認真查對、不認真交接班等九起不良事件積極發(fā)言，討論非常認真。加強對年輕護士的傳 幫 帶 定期考核年輕 輪轉(zhuǎn)護士急救技能 對護士進行急救藥品使用知識 心肺復(fù)蘇術(shù) 搶救儀器使用及維護知識等急救技術(shù)技能考核 獨立上崗前由護士長。五、防范與減少患者壓瘡發(fā)生對每1例入室患者進行壓瘡危險因素評估 對帶入壓瘡，24小時內(nèi)予以上報護理部 同時盡早給予相應(yīng)的干預(yù)措施 對在院患者每天評估壓瘡危險因素 并根據(jù)皮膚狀況 及時采取相應(yīng)的皮膚護理措施。三、加強醫(yī)護間合作性交流只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下 護士方可執(zhí)行口頭醫(yī)囑 對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑 護士應(yīng)向醫(yī)生重述一遍 在執(zhí)行時實施雙重檢查 搶救結(jié)束時雙重核對后丟棄空安瓿。五、管理因素 ICU管理制度不健全 業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位 設(shè)備物資管理不善 職業(yè)道德教育薄弱 管理監(jiān)督不得力等因素是發(fā)生糾紛和事故的主要原因之一干預(yù)措施及方法一、加強對患者身份的識別身份腕帶的使用 2003年 美國JCAHO(全美醫(yī)療機構(gòu)評審委員會)提出的患者安全目標中的第一項就是 患者識別的準確性 中國醫(yī)院協(xié)會提出2007患者安全目標 要求提高醫(yī)務(wù)人員對患者識別的準確性嚴格執(zhí)行查對制度 為進一步加強對患者的安全管理 規(guī)避醫(yī)療風險我院從2010年1月起在ICU中推行使用身份腕帶 對要求所有入住ICU的患者均佩戴身份腕帶 患者全部使用藍色腕帶 佩帶在左手腕 佩帶時注意避開傷口或有各類皮疹等病癥及皮膚破損處 松緊以一橫指為宜 入室時由當班護士核對確認患者后，認真填寫患者的床號 姓名 病區(qū) 住院號 血型 過敏史 做到字跡工整 清晰 使用不易擦拭的圓珠筆或記號筆書寫 身份，腕帶選擇醫(yī)用
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