20xx年護(hù)理安全不良事件匯總分析-wenkub
2024-10-08 19 本頁(yè)面
【正文】 未及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性約束措施，導(dǎo)致患者自行將胃管拔出。整改措施：科室召開護(hù)理人員會(huì)議，共同討論優(yōu)化器械管理制度及交接流程，彌補(bǔ)管理 漏洞。護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控護(hù)士加強(qiáng)日常工作質(zhì)量隨機(jī)檢查力度，尤其要杜絕此類護(hù)理治 療錯(cuò)誤事件的再次發(fā)生。護(hù)理部要進(jìn)一步優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量檢查模式，重視工作效果和患者的評(píng)價(jià)，并及 時(shí)反饋科室，重點(diǎn)查看問題整改效果。未認(rèn)真查對(duì)化驗(yàn)單及醫(yī)囑執(zhí)行情況，導(dǎo)致患者少采一管血。交接班不清，導(dǎo)致患者未使用輸液泵進(jìn)行治療。第一篇：2015年護(hù)理安全不良事件匯總分析2015年護(hù)理安全不良事件匯總分析護(hù)理質(zhì)量作為衡量醫(yī)院護(hù)理水平、鑄就護(hù)理品牌的金標(biāo)準(zhǔn)，直接反映了護(hù)理工作的職業(yè)特色和工作內(nèi)涵，而護(hù)理安全恰恰是保證護(hù)理質(zhì)量的基石，“千丈之堤，以螻蟻之穴潰；百尺之室，以突隙之煙焚”，護(hù)理安全不良事件正是形同螻蟻之穴，會(huì)導(dǎo)致我院的護(hù)理質(zhì)量及口碑毀于一旦。未及時(shí)巡視病房，導(dǎo)致患者理療時(shí)間延長(zhǎng)20分鐘。整改措施：科室組織召開護(hù)理人員會(huì)議，分析其發(fā)生原因，強(qiáng)調(diào)護(hù)理治療的重要性和必 要性。二、藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件（2起）未認(rèn)真查對(duì)醫(yī)囑，導(dǎo)致患兒服藥劑量錯(cuò)誤。高年資護(hù)士要以身作則，以高質(zhì)量完成工作為目標(biāo)；低年資護(hù)士要培養(yǎng)學(xué)習(xí)先進(jìn)的態(tài)度，科室做到互幫互學(xué)，共同進(jìn)步。護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)日常工作細(xì)節(jié)檢查，及時(shí)聽取護(hù)理人員的意見和建議，將不安全 隱患消滅在萌芽狀態(tài)。整改措施：科室及時(shí)組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)分級(jí)護(hù)理制度，針對(duì)不同護(hù)理級(jí)別的患者要 將護(hù)理措施落實(shí)到位，護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)控護(hù)士強(qiáng)化監(jiān)督檢查。對(duì)老年患者告知不到位，導(dǎo)致患者夜間如廁時(shí)不慎摔倒。六、治療錯(cuò)誤事件（4起）護(hù)士查對(duì)不認(rèn)真，導(dǎo)致患兒輸入液體錯(cuò)誤。整改措施：科室組織護(hù)理人員強(qiáng)化學(xué)習(xí)三查七對(duì)及相關(guān)護(hù)理制度，護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士監(jiān) 督落實(shí)。整改措施：感控科強(qiáng)化對(duì)護(hù)理人員感控知識(shí)的相關(guān)培訓(xùn)，并重視培訓(xùn)效果。整改措施：科室組織護(hù)理人員召開安全分析會(huì)，尋找原因、排除隱患，規(guī)范操作流程。護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)督促，重點(diǎn)檢查，保證護(hù)理工作的安全高效運(yùn)行。保障患者就醫(yī)安全。三、未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑 違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定 錯(cuò)抄或漏抄醫(yī)囑 有時(shí)憑借主觀印象 未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者用藥劑量的更改而對(duì)患者造成影響 搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。所有經(jīng)微量注射泵使用的藥物均需在注射器合適的位置粘貼治療單 注明患者床號(hào) 姓名 藥物名稱 日期 配置時(shí)間，及配藥護(hù)士的姓名 在延長(zhǎng)管上粘貼管道標(biāo)識(shí) 注明日期 時(shí)間 如24小時(shí)未用完的藥液及延長(zhǎng)管部分均應(yīng)棄之 重新更換。加強(qiáng)對(duì)患者病情的有效溝通與交流 如開展醫(yī)護(hù)共同參與的查房一方面護(hù)理人員能夠及時(shí)獲悉有關(guān)患者病情進(jìn)展的最新資料 另一方面護(hù)理人員可以及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)一些醫(yī)生所未查到的一些患者陽(yáng)性體征 皮膚黏膜的特殊改變 痰液的形狀等 對(duì)躁動(dòng)患者 在不影響病情觀察及不違背治療原則的情況下 征得醫(yī)生同意 遵醫(yī)囑予以適當(dāng)鎮(zhèn)靜 使患者處于熟睡狀，態(tài)下 以防止誤拔管 通過(guò)這些形式可以明顯提高醫(yī)護(hù)合作性，問題的解決 更有利于患者的康復(fù)。切實(shí)落實(shí)危重癥患者的書面 口頭 床邊交接班制度 并要求在交接班過(guò)程中要加強(qiáng)觀察 防止患者發(fā)生誤拔管等意外 外出檢查患者除完善告知義務(wù)外 要求有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送陪檢 并攜帶簡(jiǎn)易呼吸器囊 心電監(jiān)護(hù)儀，急救藥品等設(shè)施 吸引器，以免途中發(fā)生意外時(shí)搶救用 確保患者安全，每月召開護(hù)理安全會(huì)議 對(duì)科室存在的護(hù)理安全隱患及本科室或本院的護(hù)理不良事件進(jìn)行討論學(xué)習(xí)借鑒可獲取的護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 防患于未然。加強(qiáng)管道的護(hù)理 由于ICU患者病情危重 為實(shí)施監(jiān)護(hù)和：搶救治療 身上常需置入多種導(dǎo)管 一旦發(fā)生意外脫落 堵塞或其他情況都有可能給患者造成傷害 甚至死亡 故
環(huán)評(píng)公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1