【正文】 化和評(píng)估結(jié)（2）加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范 分抽查 10份運(yùn)行病歷，按《廣東省病歷書寫規(guī)范》要求重點(diǎn)檢查醫(yī) 療質(zhì)量和患者安全的核心制度的落實(shí)情況，病歷。抽查 10 份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方 管理辦法》檢查臨床用藥 分 ,尤其抗菌藥是否按＂非限制使用＂“限制（4）規(guī)范治療，合理用物，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床 應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。分，質(zhì)量管（二）手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（分）考核內(nèi)容(1)分值 檢查方法要點(diǎn)抽查 10份住院病歷，查患者評(píng)估制度的執(zhí)行情況（如：住判定結(jié)果實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根椐患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療 方案 分院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患 者再評(píng)估，包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等）及適宜于患者的 診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）提供依據(jù)和支持。（4）麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外 處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。（9）采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。特殊（專家）門診的管理：有專科（專家）門診的申請(qǐng)、審批、資格 認(rèn)定的制度與規(guī)范。分查閱資料，有無(wú)突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案。60%。有急診服務(wù)的工作流程及管理文件，特別是重點(diǎn)病種（創(chuàng) 傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）的急診服務(wù)流程與規(guī)范。建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入、報(bào)批、審核制度，降低醫(yī)療安全隱患。（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)分別負(fù)責(zé) 相關(guān)事務(wù)和管理工作。嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入、報(bào)批、審核制度，降低醫(yī)療安全隱患。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。科室是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）相關(guān)診療指南、技術(shù)操作規(guī)范；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。（三）終末質(zhì)量 ：。為保證醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，將醫(yī)院打造成“?？啤⒕礃I(yè)、傾心、卓越的”特此制定本方案。(4)對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。(3)審核醫(yī)院各級(jí)護(hù)理崗位職責(zé)。(3)審核醫(yī)院輸血室的各項(xiàng)操作規(guī)程。三、強(qiáng)化個(gè)人自我管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動(dòng)力： 醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。質(zhì)量指標(biāo)：(1)按照門診醫(yī)生開出的住院?jiǎn)螢橐罁?jù)，統(tǒng)計(jì)每個(gè)醫(yī)生的門診(2)按著每天出診的各類醫(yī)生(科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生)的比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并做好平時(shí)的統(tǒng)計(jì)積累。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)。危重病人至少每日查房1次。(8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(3)保證存放的藥品符合保存條件，沒有過(guò)期藥品。b、收住院。③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科。醫(yī)院質(zhì)量控制是一個(gè)系統(tǒng)工程，不是簡(jiǎn)單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監(jiān)督指導(dǎo)工作到位，考核辦法確實(shí)按照要求執(zhí)行，才能真正達(dá)到醫(yī)院各項(xiàng)工作處于質(zhì)量不斷控制、不斷改進(jìn)、提高的新局面，同時(shí)要醫(yī)院的每個(gè)人明白：質(zhì)量與效益是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的兩條輪子，只注重一面就會(huì)使醫(yī)院這輛車輪偏離前進(jìn)的方向。(3)未愈者由科主任(或正、副主任醫(yī)師)向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。(特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行)。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為：(一)門診醫(yī)療：掛號(hào)、分診 咨詢處、掛號(hào)室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。(2)對(duì)新入患者完成一切準(zhǔn)備和治療工作。(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。(10)負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a、收住院。(四)四級(jí)管理部門職責(zé)：結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。(5)根據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量結(jié)合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。(7)根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。其職責(zé)分述如下：(一)一級(jí)管理部門職責(zé)：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)：(1)教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，落實(shí)“以病人為中心”的措施，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。特別說(shuō)明：沒達(dá)到以上基本條件而送到病案室的病歷，查出后視為無(wú)效歸檔，因此延長(zhǎng)歸檔時(shí)間者，自行負(fù)責(zé)，歸檔超時(shí)仍從出院日算起。（4）抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查?？剖屹|(zhì)控醫(yī)師，按照病歷完整性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性、規(guī)范性的要求，對(duì)本科室病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)、全面的質(zhì)控，抓好病歷質(zhì)量。第二級(jí)：職能部門，主要由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、病案室、護(hù)理部、院感科、藥學(xué)部、設(shè)備科等相關(guān)職能部門，對(duì)制度落實(shí)、安全管理進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。重 大、緊急、意外事件處理的預(yù)案與演練記錄文件。急診科是否獨(dú)立設(shè)置，科室布 局、專業(yè)設(shè)置是否合理、分區(qū)明確，符合醫(yī)院感染控制要求。止。師以上的本院醫(yī)師出門診比例≥ ≤ 20%。使用＂“限制使用”和“特殊使用”分級(jí)管理規(guī)定。斷與病理診斷相符率。有創(chuàng)診療操作記錄不全或不按要求扣 無(wú)開展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理扣 理不達(dá)到要求發(fā)現(xiàn) 1 項(xiàng)扣 1 分。甲級(jí)病歷≥ 90％、無(wú)丙級(jí) ≤1%，扣 1 分至扣完為止，發(fā)現(xiàn)病歷全扣分。無(wú)落實(shí)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制扣（3）落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。分。, 輸血同意書。是否符合 因病施治、合理用藥、合理治療。（3）依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門診、專科門診、專家門診職責(zé)，提高門 診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。（5）制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速 反應(yīng)能力。急診人員是否相對(duì)固定，配置是否合理，能否滿足急診工作需要專 分業(yè)人員配備：固定的急診科醫(yī)師、護(hù)士各占總?cè)藬?shù)的 護(hù)士，必須經(jīng)培訓(xùn)考核合格方可上崗。用案例演練所具備 處理急危重癥的能力。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)、新生兒復(fù)蘇技術(shù)操作及常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方 法。建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。第三級(jí)：醫(yī)院，主要由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及其下屬的相關(guān)委員會(huì)每半年對(duì)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、總結(jié)，即召集相關(guān)會(huì)議進(jìn)行終末質(zhì)控。在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。（5）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。本辦法自2015年2月1日起執(zhí)行。(2)審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。(8)其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。(6)對(duì)醫(yī)院病歷的安全管理情況監(jiān)督檢查。定期組織科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。b、患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(11)病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。主任(副主任)醫(yī)師：(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗菌藥物和?？朴盟帯?3)按護(hù)理文書書寫要求的內(nèi)容及時(shí)記錄你所干的，做你所寫的。首診醫(yī)師：(l)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰 a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰b、建議?？崎T診就診。治療措施：(1)藥物治療：①藥物選擇：a、制定專科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行。(4)管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。希望大家攜起手，肩并肩，為醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展再創(chuàng)佳績(jī)。重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。②用藥后注意觀察療效。(2)第二次就診：①原接診醫(yī)師應(yīng)：a、建議專科就診。(2)對(duì)不合理用藥或配伍禁忌的及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。(3)對(duì)新入院的普通病人要求48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。(2)新入院的普通病人要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。(11)按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施。(2)制定和修訂醫(yī)院有關(guān)輸血管理各項(xiàng)管理制度。(2)審核護(hù)理部對(duì)護(hù)理人員繼續(xù)教育、科研教學(xué)規(guī)劃和實(shí)施情況。及時(shí)制定措施，不斷