【正文】 重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予處罰，取消當(dāng)先進(jìn)科室評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。出院：(1)治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。(2)手術(shù)治療：①術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)審批。(2)未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。b、門診治療。(七)其他檢查、治療科室工作人員質(zhì)量要求：工作質(zhì)量要求必須按照科室的工作制度執(zhí)行。(2)及時(shí)完成藥品的質(zhì)量驗(yàn)收。(2)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并仔細(xì)觀察治療過程中的特殊反應(yīng)，及時(shí)向主管醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)反饋。(二)對(duì)護(hù)理人員的質(zhì)量要求：科護(hù)士長(zhǎng)：(1)按照護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)組織、協(xié)調(diào)科室護(hù)理人員的工作。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題。每周組織全科查房2次。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。③治療原則。(9)對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。b、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治。(一)對(duì)各級(jí)醫(yī)生的要求分述如下：門診醫(yī)師：(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行分析總結(jié)，提出干預(yù)的措施。(二)二級(jí)管理部門職責(zé)：負(fù)責(zé)各分管領(lǐng)域醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)助院長(zhǎng)做 好醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的協(xié)調(diào)、督導(dǎo)等工作。(3)定期對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查。(5)每季度對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)檢查，確定護(hù)理質(zhì)量管理中存在的重大問題。(5)研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。(6)對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量措施的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、藥劑科、設(shè)備科、信息科、綜合科。建立患者就醫(yī)從入院到出院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。評(píng)選程序：每月病案質(zhì)量第1名的優(yōu)秀病案，一年累計(jì)后經(jīng)院病案管理委員會(huì)最終評(píng)定，分內(nèi)外科各一名，進(jìn)行全院展覽、出現(xiàn)丙級(jí)病歷，質(zhì)控醫(yī)師扣款50元，科主任扣款500元。（二）考核辦法根據(jù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、病案室每月進(jìn)行一次全院醫(yī)技科室大檢查，總分為100分，90分為基數(shù)，考核每高于基數(shù)1分獎(jiǎng)勵(lì)科室100元，依次累加，考核每低于于基數(shù)1分扣除科室100元，依次累加。減少歸檔病歷的返修率。：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、病案室、護(hù)理部、院感科、藥學(xué)部等科室要經(jīng)常性地深入一線，服務(wù)一線。⑤各科室將自查結(jié)果填寫完整。2）本科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案。主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括：中醫(yī)疾病診斷準(zhǔn)確率、入院證候診斷準(zhǔn)確率、入出院疾病診斷準(zhǔn)符合率、辨證論治優(yōu)良率、治愈好轉(zhuǎn)率、入院三日確診率、危重病人搶救成功率、甲級(jí)病歷率、門診處方書寫合格率、醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)、手術(shù)前后診斷符合率、臨床主要診斷、病理診斷符合率、無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率、無菌手術(shù)切口感染率、病床使用率、平均住院日、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間、法定傳染病報(bào)告率、急救物品完好率、急診留觀時(shí)間等22項(xiàng)。云峰街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，根據(jù)《二級(jí)中醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》及有關(guān)規(guī)定的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定本方案。職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī) 院有關(guān)規(guī)定。重點(diǎn)對(duì)各項(xiàng)核心制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技等人組成。八、制訂醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施 制訂醫(yī)療質(zhì)量管理辦法及醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。建立和完善醫(yī)、患溝通制度，主動(dòng)加強(qiáng)與病人的交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時(shí)受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問題，堅(jiān)決整改。各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī) 院有關(guān)規(guī)定。重點(diǎn)對(duì)十六項(xiàng)核心制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技等人組成。輸?shù)诙?011醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案五通橋中醫(yī)院2011年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案一、目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管 理水平，不斷發(fā)展。能否提供 快捷、連貫服務(wù)。檢查急救服務(wù)設(shè)施和急救藥物是否齊備完好，醫(yī)務(wù)人員能否熟練操 作和正確使用急診科的搶救、復(fù)蘇設(shè)備和急救藥物?，F(xiàn)場(chǎng)檢查急診專業(yè)設(shè)置、人員配備?？己藘?nèi)容缺 1 項(xiàng)扣 1 分。考核內(nèi)容 例扣（4）規(guī)范門診醫(yī)療文書，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。實(shí)際出診率≥ 90%。（2）有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì) 診制度首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診考核內(nèi)容 1 項(xiàng)不達(dá)到要求扣 分。發(fā)現(xiàn)漏報(bào) 度和人員職責(zé)缺一項(xiàng)扣一例醫(yī)院感染病例扣 1 分 天扣 1 分。（7）規(guī)范治療，合理用物，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng) 用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。麻醉復(fù)蘇是否實(shí)施全程觀察。手術(shù)前查對(duì) 5 分意外處理措施果考核要點(diǎn) 1 項(xiàng)達(dá)不到要求扣 分至扣完為止。（2）實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，審批制度。例醫(yī)院感染（6）按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。無開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)扣使用” 和“特殊使用” 分級(jí)管理規(guī)定。分核心制度 1 項(xiàng)不落實(shí)扣 1 分。抽查 10份運(yùn)行病歷，檢查患者評(píng)估制度的執(zhí)行情況（如：住院患 者評(píng)估、危重病人評(píng)估、出院前評(píng)估等）及適宜于患者的診療方案（計(jì) 劃）提供依據(jù)和支持。1分。無危重病人搶救流程、三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和 分查看危重病人搶救流程、三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和職責(zé)及抽查 院病歷了解有否醫(yī)院感染病例瞞報(bào)和漏報(bào)。（7）開展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理。（3）加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā) 癥的預(yù)防與處理，醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。90％。（6）落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。分（8）有危重病人搶救制度，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。分）分值檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果檢查門診環(huán)境布局、醫(yī)院感染預(yù)防與控制的管理、門診管理信息系 分統(tǒng)。外院進(jìn)修人員占門診醫(yī)生比重 分考核內(nèi)容 1項(xiàng)不達(dá)到要求扣 分扣分至扣完為止。執(zhí)行《廣東省常見病基 分本診療規(guī)范》，對(duì)常見病的診療力求做到合理檢查，合理治療、合理用藥。（7）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。分檢查有關(guān)資料，檢查執(zhí)行傳染病報(bào)告制度的情況，法定傳染病報(bào)告率 100%。（2）急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。護(hù)儀、洗胃機(jī)等）及藥品配備不全或不能 正常使用扣 5 分；急診設(shè)備或藥品擺放不合理扣 2 分。提供便捷、安全、有效的急診①②③之 1 項(xiàng)不符合扣 2 分服務(wù)程序。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組二級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。相關(guān)科室要組織開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療服 務(wù)安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)工作，并進(jìn)一步完善突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。（3）分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組二級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。相關(guān)科室要組織開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)工作，并進(jìn)一步完善突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。指醫(yī)療全過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，又稱過程質(zhì)量。負(fù)責(zé)計(jì)劃、方案的督促落實(shí)、監(jiān)督管理，重點(diǎn)進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控。具體要求如下： ①自查運(yùn)行病歷②檢查人員：科主任、質(zhì)控醫(yī)師。四、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)質(zhì)量基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)?？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量與安全管理負(fù)責(zé)人，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理。（7）抓好中