【正文】 現(xiàn)咳嗽咯痰加重伴氣急、發(fā)熱〔 ℃ 〕，之后屢次痰培養(yǎng)見鮑氏不動(dòng)桿菌： ? 5/8鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、美羅培南敏感，對(duì)頭孢哌酮－舒巴坦、環(huán)丙沙星等皆耐藥〕 MDR； ? 5/10鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、頭孢哌酮－舒巴坦敏感，對(duì)美羅培南中敏，環(huán)丙沙星等耐藥〕； ? 5/13鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮－舒巴坦中敏，對(duì)亞胺培南、美羅培南、環(huán)丙沙星等耐藥〕； ? 5/17鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮－舒巴坦中敏，余皆耐藥〕。右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌不配合。 痰涂片見抗酸染色陽(yáng)性桿菌 腦脊液或瘀斑刺破液涂片 腦脊液加墨汁混合后鏡檢 白喉患者咽部假膜涂片 免疫熒光、酶標(biāo)抗體檢測(cè)結(jié)合直接涂片鏡檢 第十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。 G (71% ) 腸桿菌科 耐藥 產(chǎn) ESBLs增加 葡萄糖 非發(fā)酵 菌 耐藥增加 (綠膿、不動(dòng)、產(chǎn)堿 …) G＋ (29％ ) 耐藥葡 (MRSA MRSE)， PISP,腸球 菌 混合感染多 真菌增加 第四頁(yè)，共七十五頁(yè)。 ? 2024年公布 ?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么 ?〔以下稱“指導(dǎo)原那么〞〕在全國(guó)實(shí)施 ? 把貫徹“指導(dǎo)原那么〞列為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理年的重要內(nèi)容 ? 建立和加強(qiáng)了全國(guó)性的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，及時(shí)公布藥敏資料提供臨床參考 ? 通過“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)中心〞嚴(yán)格考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)工作 ? 組織專家編寫統(tǒng)一的合理用藥教材，對(duì)臨床醫(yī)師、臨床藥師進(jìn)行全面系列的專業(yè)培訓(xùn) ? 出臺(tái) ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定 ?， ?處方管理方法〔試行〕 ?等相關(guān)文件 ? 衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布 [2024]48號(hào) [2024]38號(hào)通知，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。 缺乏 ?藥物治療學(xué) ?系統(tǒng)培訓(xùn) 繼續(xù)教育正規(guī)途徑不暢 非正規(guī)渠道干擾 藥物定位偏移 第二十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。 第三十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。國(guó)外還有選用替加環(huán)素 第三十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。 11:256280 第四十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，無重大精神創(chuàng)傷史。 腸鳴 音 4次 /分。 ? 入院后完善相關(guān)檢查，予 3HREZ/9HR方案抗結(jié)核治療 ? 甘露醇降低顱內(nèi)壓 ? 頭孢呋新抗感染治療〔中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染〕 ? 對(duì)癥支持治療 ? 神志轉(zhuǎn)清，頭痛明顯好轉(zhuǎn) 第五十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。 ? 大系列的臨床驗(yàn)證證實(shí) : ? 術(shù)前〔 2～ 24小時(shí)〕給藥，其手術(shù)感染率為 ％ ? 術(shù)后〔 3～ 24小時(shí)〕、術(shù)中〔開始手術(shù) 0～3小時(shí)〕給藥的手術(shù)感染率分別為 ％和％ ? 而術(shù)前 2小時(shí)內(nèi)給藥的感染率僅為 ％ ? 反映術(shù)前 2小時(shí)內(nèi)給藥的預(yù)防效果最好，因此作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥的標(biāo)準(zhǔn) 第六十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。 內(nèi)容總結(jié) 抗菌藥合理應(yīng)用的難點(diǎn)和點(diǎn)評(píng)。因反復(fù)頭暈 14小時(shí)，伴意識(shí)障礙 3小時(shí)于 2024年 4月 25日 23： 00來院就診。 ＊切實(shí)實(shí)行抗菌藥分醫(yī)院與職稱級(jí)別管理 ＊制定 “實(shí)施細(xì)那么〞便于臨床用藥 ＊建章立規(guī)嚴(yán)格管理：清潔手術(shù)抗菌藥預(yù)防使用率、病原菌培養(yǎng)率、一品二規(guī) … ＊為臨床合理用藥提供信息、血藥濃度監(jiān)測(cè)等效勞 第六十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。 萬古霉素 去甲萬古 替考拉寧 夫西地酸 抗菌 G+菌作用 強(qiáng) 相似 相似，對(duì) 對(duì) MRSA更強(qiáng) 凝固酶〔 〕 對(duì)其他稍差 葡稍差 耐藥 少 少 已出現(xiàn) 單用，易產(chǎn)生 入 CSF 達(dá)有效濃度 達(dá)有效濃度 極少 極少 T1/2〔 h〕 6 6 47 14 毒性 耳腎 相似、紅 低、局部疼痛 卑微 人綜合癥 TDM 必要時(shí) 必要時(shí) 不需 不需 給藥途徑 Ⅴ Ⅴ Ⅴ .IM. Ⅴ . 第五十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。脊柱無畸形、無 壓 痛及叩 擊 痛。 ?T 37℃ P 108次 /分 R 15次 /分 BP 110 / 70 mmHg。 嚴(yán)重感染 藥物難以到達(dá)部位的感染 第四十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。這些菌株約占同類菌中的 ～ 5％，一旦引起嚴(yán)重感染，有效的抗菌藥僅有多粘菌素，或采用藥敏呈耐藥的抗菌藥以聯(lián)合用藥提高抗菌效果的方法治療，某些由 PDR所致感染的預(yù)后并不差，而某些病例的預(yù)后不佳，已成為臨床治療上的難題 ? 全世界對(duì) PDR等概念至今尚無統(tǒng)一的定義。患者于 4月 26日起出現(xiàn)昏迷、咳嗽咯痰、無自主排痰能力伴發(fā)熱〔 ℃ 〕，予以抗感染〔美羅培南 〕、加強(qiáng)護(hù)理、定時(shí)負(fù)壓吸引器吸痰。 耐藥 G+菌 萬古、去甲萬古、替考拉寧、 夫西地酸、利福平 耐萬古 G+菌 利奈唑胺〔酮〕 多重耐藥 G桿菌 碳青霉烯類、酶抑制劑 泛耐藥 G桿菌 多粘菌素 第二十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。 2024年加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用嚴(yán)格管理力度 第十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。 浪費(fèi)衛(wèi)生資源，影響療效 增加不良反響發(fā)生 加快細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生 第二頁(yè)，共七十五頁(yè)。 收集標(biāo)本送培養(yǎng)測(cè)藥敏 ﹡ 標(biāo)準(zhǔn) ﹡ 必要時(shí)涂片染色 ﹡ 標(biāo)準(zhǔn)化微生物實(shí)驗(yàn)室 第十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。 ? 查體：嗜睡狀態(tài)，呼吸尚平，呼之能睜眼，失語(yǔ)。當(dāng)日患者咳嗽咯痰氣急有好轉(zhuǎn)、熱退、神志轉(zhuǎn)為嗜睡狀態(tài)。而對(duì)上述五類抗菌藥物全部耐藥的稱為 PDR。 病例介紹 女， 29歲，因“發(fā)熱伴頭痛 12天，神志不清 4天〞于 2月 4日入院。全身 淺 表淋巴 結(jié) 不 腫 大。四肢肌 張 力及肌力正常， 關(guān)節(jié) 無 紅腫 及 運(yùn)動(dòng) 障礙。 藥物 特點(diǎn) 肝減者給藥 青、唑啉、他啶 氨基苷、萬古、去甲萬古、多粘 氟喹諾酮（氧氟、左氧、環(huán)丙、諾氟） 主要經(jīng)腎泄 原劑量應(yīng)用 廣譜青、頭孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮 紅、克林、甲硝唑 氟羅沙星、 5FC、伊曲康唑 肝、腎雙途徑排泄 嚴(yán)重肝病者慎用 林可、培氟沙星、異煙肼 主要經(jīng)肝泄 減量慎用 紅霉素酯化物、四、氯、 利福平 磺胺 酮康唑、咪康唑、特比萘芬 主要或相當(dāng)量經(jīng)肝泄或代謝 避免應(yīng)用 第六十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。頭孢吡肟 。腹壁反射、膝腱反射等淺反射均正常。 ?給臨床留有一定余地 第七十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。＋甲硝唑 注意：對(duì) β內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素 。 ? 血行播散性肺結(jié)核伴感染 初治 ? 結(jié)核性腦膜炎 ? 孕 30 4/7周 第五十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。腹隆，無腹壁 靜 脈曲 張 ，未 見腸 型及蠕 動(dòng) 波?；颊?未到過疫區(qū)及牧區(qū)。 ? 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌或厭氧菌作用突出 格帕沙星 grepafloxacin 曲伐沙星 frofafloxacin 加替沙星 gatifloxacin ? 對(duì)鏈球菌、葡萄球菌及胞內(nèi)病原菌作用突出 莫西沙星 moxifloxacin 吉米沙星 gemifloxacin Du6859a 第四十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。大多患者有高齡、住院時(shí)間長(zhǎng)、或合并多種根底 疾病〔 腦血管、肺部疾患、糖尿病、惡性腫瘤等〕、器官衰竭、機(jī)械通氣、氣管切開、中心靜脈置管、血透等 除了必要的外科處理、引流、根底疾病治療，及時(shí)拔管等措施外，可根據(jù)藥敏選用有效的抗菌藥物有頭孢哌酮 /舒巴坦＋米諾環(huán)素，其次選亞胺培南等碳青霉烯類或加阿米卡星、氨芐西林 /舒巴坦、頭孢哌酮 /舒巴坦＋左氧氟沙星等。 ? 既往患者有冠心病〔缺血性心肌病型〕、房顫、高血壓病 3級(jí)〔極高危險(xiǎn)組〕、 2型糖尿病、慢性腎功能不全〔代償期〕、慢支史 第三十頁(yè)，共七十五頁(yè)。 1. 3 求助于 經(jīng)驗(yàn)療法 感染部位 病史特點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 可能致病原 當(dāng)?shù)啬退帬顟B(tài) 首選次選方案 第二十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。 * 碳青霉烯類 * 酶抑制劑復(fù)合劑〔含克拉維酸、他唑巴坦〕