【正文】 出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。前熱者，后必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。〔寒熱錯(cuò)雜或格拒之危證例外〕 2024/9/25 40 傷寒論 第四十頁(yè)，共六十四頁(yè)。 ?提要：論除中病因及特征 ?分析： 脈遲 — 胃氣虛寒 誤用苦寒 脈遲無(wú)根 腹中冷 反能食 仍需四診 乃可辨 — 胃氣將竭 2024/9/25 36 傷寒論 第三十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。 原文 342：傷寒厥四日，熱反三日，復(fù)厥五日，其病為進(jìn)。 ?討論： ? 為什么厥陰病會(huì)有寒厥、熱厥、厥熱往來(lái)的特點(diǎn)？ 從生理上，肝為厥陰之臟，又是風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，肝主疏泄 從病理上，厥陰陰寒與相火相爭(zhēng)及厥陰陰盡陽(yáng)生 ? 厥熱往來(lái)與少陽(yáng)寒熱往來(lái)有什么不同？ 厥陰病屬陰證，病機(jī)以寒熱錯(cuò)雜證，少陽(yáng)病屬陽(yáng)證，病機(jī)以虛實(shí)相因以里實(shí)熱證為主。 ?本證亦可視為營(yíng)血缺乏致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和，故仍以桂枝湯為方祖化裁。請(qǐng)看以下分析，那么不難理解。一指有吐蛔史，二指素有蛔蟲感染史，對(duì)診斷蛔厥證〔今之膽道蛔蟲絞痛〕很有價(jià)值。 〔續(xù)上頁(yè)〕 故當(dāng)陰陽(yáng)對(duì)立雙方開(kāi)展到“極〞階段，往往向其相反方向轉(zhuǎn)化，故云“陰盡陽(yáng)生〞明白此理，那么提綱證中的諸證不但能揭示厥陰肝木為病，當(dāng)然出現(xiàn)上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)，也能反映厥陰病的厥熱往來(lái)和厥證多的特點(diǎn)?！柏收吆我玻科绮唬簝申幗槐M也〞；從陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)而言，物極必反，物窮那么變，此即經(jīng)曰：“重陰必陽(yáng)，重陽(yáng)必陰〞，故稱厥陰為陰盡陽(yáng)生之臟。 厥陰之氣： 肝與相火功能綜合表達(dá)，以及胃腎及其相應(yīng)經(jīng)脈配合下，保持肝之疏泄、藏血，胃脾升降，血脈通暢。 五、治那么 寒熱錯(cuò)雜 —— 烏梅丸 寒者溫之 —— 當(dāng)歸四逆湯 熱者寒之 —— 四逆散 六、預(yù)后 陽(yáng)回那么生，陽(yáng)亡那么死 有胃氣那么生，無(wú)胃氣那么死 〔原文 33 333可據(jù)〕 2024/9/25 7 傷寒論 第七頁(yè)，共六十四頁(yè)。 第二節(jié) 厥陰病本證 一、厥陰病寒熱錯(cuò)雜證 原文 338：傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無(wú)暫安時(shí)，此為臟厥，非蛔厥也。 ?方義： 烏梅 — 入肝益胃生津，止泄安蛔 細(xì)辛干姜附子 黃連黃柏 當(dāng)歸人參米粉白蜜 飯前服 ?鑒別： ? 臟厥與蛔厥 寒溫并用 攻補(bǔ)兼施 脈微而厥 臟厥 — 厥持續(xù)伴膚冷，燥無(wú)休止 蛔厥 — 厥不持續(xù)性伴膚冷 燥有休止 辛 — 伏 苦 — 下 酸 — 靜 2024/9/25 16 傷寒論 第十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。 ? 與黃連湯證亦屬上熱下寒證，但病機(jī)證治都不同。 ?提要：厥陰肝熱下利的證治 ?分析： 肝失疏泄化火 厥熱往來(lái)陽(yáng)復(fù)太過(guò) 肝熱下迫大腸 腸絡(luò)受傷 “熱利〞 來(lái)路 仲景之言 病機(jī) 2024/9/25 26 傷寒論 第二十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。正邪勝負(fù)的關(guān)鍵在于胃氣強(qiáng)弱而定，這又是兩者異中有同點(diǎn)?？直醽?lái)出而復(fù)去也。 ? 為什么脈遲仍誤用苦寒伐胃？教材亦未能深一層透析。 ? 為什么不相順接？ ? 陽(yáng)虛〔脾胃〕無(wú)力外透 ? 肝失疏泄，陽(yáng)氣內(nèi)郁亦無(wú)法外透，故出現(xiàn)手足厥冷。以 350條為例 忌汗－“必口傷爛赤 〞為據(jù) 2024/9/25 45 傷寒論 第四十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。 ?提要：冷結(jié)小腹致厥的辨證 原文 355：病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當(dāng)須吐之，宜瓜蒂散。 “身有微熱〞 — 格陽(yáng)證之特征 “見(jiàn)厥者難治〞 — 少陰格陽(yáng)證開(kāi)展至厥陰格陽(yáng)證，故云 “難治〞，理在此。 ?鑒別： 就厥陰 下利而言 原文 375：下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也。 原文 368：下利后脈絕，手足厥冷，晬時(shí)脈還，手足溫者生，脈不還者死。 2024/9/25 62 傷寒論 第六十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。從病理而言：兩者都是正邪相爭(zhēng)的病理反映，此為其同之處 第六十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。 原文 348：發(fā)熱而厥，七日下利者，為難治。 2024/9/25 59 傷寒論 第五十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。 原文 358：傷寒四五日，腹中痛，假設(shè)轉(zhuǎn)氣下趣少腹者，此欲自利也。 “下〞之內(nèi)涵為汗吐清下之法。如與 350條而言，辨虛實(shí)，與 35 352是辨肝血虛與腎陽(yáng)虛致厥。 ?“厥應(yīng)下之〞 ?原文 339：傷寒熱少微厥，指一作稍頭寒，嘿嘿不欲食，煩躁。 ?提要：厥的病因、病機(jī)及特征 ?分析： 厥的含義：凡厥意指許多厥證如寒、熱、蛔、痰及水的厥證。這是肝藏血加之陽(yáng)復(fù)太過(guò)，熱邪腐灼陰血。 2024/9/25 32 傷寒論 第三十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。引起正邪相爭(zhēng)的原因，前者為正氣恢復(fù)時(shí)出現(xiàn)，而少陽(yáng)病是正氣不支的情況下處現(xiàn)。 提要：肝寒犯胃，濁陰上逆的證治 分析： 干嘔 — 肝寒犯胃 吐涎沫 — 胃陽(yáng)不布 頭痛 — 頭巔頂痛，寒邪循經(jīng)上逆 治法：同陽(yáng)明、少陰 鑒別： 陽(yáng)明、少陰、厥陰病吳茱萸湯證比較 2024/9/25 25 傷寒論 第二十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。 ?治法：苦寒瀉熱，辛熱通陽(yáng)－干姜黃芩黃連人參湯。 ? 條文中有三個(gè)“煩〞字： ? 一是“靜而復(fù)時(shí)煩〞之“煩〞字系由蛔厥證之發(fā)作，似腹痛加劇。陰陽(yáng)勝?gòu)?fù)是肝內(nèi)寄相火，陰寒與相火之勝負(fù)所定。當(dāng)厥陰陰寒極盛而轉(zhuǎn)衰，相火由傷而轉(zhuǎn)復(fù)那么陽(yáng)復(fù)，故厥陰病在病變中有陰陽(yáng)勝?gòu)?fù)，厥熱往來(lái)的機(jī)轉(zhuǎn)及厥證特別多二大特點(diǎn)。辨厥陰病脈證并治 ?廣州中醫(yī)藥大學(xué) ?傷寒論教研室 ?張橫柳教授 2024/9/25 1 傷寒論 第一頁(yè)，共六十四頁(yè)。 2024/9/25 5 傷寒論 第五頁(yè)，共六十四頁(yè)。如屬心包之火，當(dāng)應(yīng)有心神障礙，但全篇均無(wú)心包功能失常表現(xiàn)。 ? 一是“蛔上入其膈故煩〞之“煩〞字系由蛔上擾之蛔疼。 ?方義： ?芩連－苦寒降瀉上熱 ?干姜－辛熱溫中，守而不走 ?人參－補(bǔ)中，脾旺那么清熱、祛寒之品各得其所。 三、厥陰病熱證 原文 371：熱利下重者，白頭翁湯主之。 2024/9/25 30 傷寒論 第三十頁(yè)，共六十四頁(yè)。 ?分析：