【正文】 》要求，醫(yī)院必須對住院病人進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，以及時掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、高發(fā)部位、高發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。 有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標(biāo)性檢測，達(dá)到有效控制醫(yī)院感染的目的。 明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于 24 小時內(nèi) 填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名 第 13 頁 共 28 頁 稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。無菌包一經(jīng)打開、即不能視為絕對無菌、應(yīng)盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)，超過 24 小時后必須重新滅菌，不得繼續(xù)使用。 第 16 頁 共 28 頁 采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進(jìn)行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨 質(zhì)量。 第 18 頁 共 28 頁 存放地設(shè)置明顯的標(biāo)識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童 接觸等安全措施。 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。 十四、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度 醫(yī)護(hù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手： （ 1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；（ 2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；（ 3）穿脫隔離衣前后，摘手套后； （ 4）進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后； （ 5）當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見的污染物或者 被病人的血液、體液污染后。 嚴(yán)格實施隔離措施。對懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該院或科室歷年醫(yī)院感染一 20 般水平，則證實有流行或爆發(fā)。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力 蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識，使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。 21 第五篇：醫(yī)院感染消毒隔離制度醫(yī)院感染消毒隔離制度 一、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次。 十五、多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防控制措施 加強(qiáng)監(jiān)測各科室要加強(qiáng)對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ mrsa）、耐萬古霉素 腸球菌（ vre）、產(chǎn)超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶（ esbls）的細(xì)菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者并實施隔離 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生。 醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源傳播性疾病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即采取以下局部處理措施（在發(fā)生科室完成）： （ 1）、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗 第 21 頁 共 28 頁 粘膜。 使用中消毒劑滅菌劑監(jiān)測。 醫(yī)療廢物分類存放，警示、標(biāo)識清楚。 1各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。 進(jìn)行無菌操作時、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。新進(jìn)燈管≥90uw/cm2 建立嚴(yán)格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同 傳染源引起的感染采取相應(yīng)的隔離措施。 每周對科室感染管理工作進(jìn)行一次督查考核，考核結(jié)果與當(dāng)月績效掛鉤。 1病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗。離開傳染區(qū)時脫去隔離衣，其他工作人員進(jìn)入傳染區(qū)要嚴(yán)格遵守隔離消毒的有關(guān)要求。 第 6 頁 共 28 頁 第四篇：感染科病房消毒隔離制度感染性疾病科感控制度 2024 年 一、感染性疾病科消毒隔離制度 p3 二、醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度 p4 三、感染性疾病科感染管理工作制度 p5 四、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度 p6 五、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度 p7 六、抗生素應(yīng)用管理制度 p8 七、無菌技術(shù)操作制度 p9 八、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度 p10 九、消毒藥械醫(yī)院感染管理制度 p11 十、醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度 p12 十 一、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)教育制度 p13 十 二、消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度 p14 十 三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度 p15 十 四、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度 p16 十 五、多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防控制措施 p18 十 六、醫(yī)院院內(nèi)感染爆發(fā)應(yīng)急處理預(yù)案 p20 一、感染性疾病科消毒隔離制度 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，工作人員與病人分道出入，工作人員進(jìn)入病區(qū)應(yīng)著隔離衣，戴口罩、帽子，穿鞋套，必要時戴 第 7 頁 共 28 頁 防護(hù)目鏡、戴手套。 第三篇：普通病房消毒隔離制度普通病房消毒隔離制度 醫(yī)護(hù)人員工作時間必須穿戴工作 衣帽、口罩和必要的防護(hù)措施，并保持清潔。醫(yī)療廢物必須置入醫(yī)用垃圾袋內(nèi)，按規(guī)定處置。濕化液應(yīng)為無菌水，每日更換。 第 1 頁 共 28 頁 普通病房醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度 生效日期： 2024 年 3 月 20 日修訂日期： 2024 年 5 月 12 日 一、每一病區(qū)要成立臨床醫(yī)院感染管理小組，根據(jù)醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度制定本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測措施和消毒隔離制度。 九、彎盤、治療盤、藥杯、體溫計等用后應(yīng)立即消毒處理。 ，遇有特殊情 況，即時更換，不得在病區(qū)內(nèi)清點拋甩。 在院感科的指導(dǎo)下開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。醫(yī)務(wù)人員上班時衣帽整潔，離開工作場所應(yīng)脫去工作服；禁止穿工作服進(jìn)食堂、會議室等非工作場所。 胃腸道傳染病員的便盆、便壺應(yīng)固定專用，并嚴(yán)格消毒。 1無菌物品每天檢查一次，滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開， 第 9 頁 共 28 頁 4 使用時間最長不得超過 24 小時；盡量使用小包裝。 每月不定期深入病區(qū)了解情況，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)間醫(yī)院感染各項工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理 、及時解決。 對重點區(qū)域，重點部位的醫(yī)院感染的預(yù)防和控制措施要符合醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)要求。操作者應(yīng)與無菌區(qū)保持一定的距離、以 9 免污染無菌區(qū)。器械浸泡時要打開關(guān)節(jié)，盒蓋上要標(biāo)有消毒時間以及保存時間。 醫(yī)療廢物收集、存貯專人管理，交接責(zé)任明確。含氯消毒劑進(jìn)行有效濃度監(jiān)測。（ 2）、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損