【正文】 記錄：問題少。 Company Logo 三、首程及上級醫(yī)師查房記錄 ?單項否決項： ?首次上級醫(yī)師查房 記錄超時（ 48小時 ）： 絕大多數(shù)不注意“ 時、分 ”。 如： 發(fā)現(xiàn)肺癌 3個月；個別病歷主訴字數(shù)超過 20字。入院記錄 /首次病程記錄時間與入院時間完全一致， 如： :00 修改 不規(guī)范。 手術相關病程記錄 無手術（介入）記錄或未在 24小時內(nèi)完成或無手術者簽字。 【 A】 符合“ B” ，并 用數(shù)據(jù)表明，病歷質(zhì)量改進有成效。 、檢查化驗報告中獲得支持依據(jù)。 【 B】 符合“ C” ，并 ，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。 醫(yī)囑、輔助檢查報告單及病案首頁 1首頁主要信息未填寫。 錯別字、重復字。 如： 膽結石患者的“頭痛”病史。 ③題頭中的上級醫(yī)師姓名與內(nèi)容中的不一致。 手術記錄超時，未在術后 24小時內(nèi)完成 。） Company Logo 六、知情同意書及病例討論 ?單項否決：如 輸血病歷漏簽輸血治療知情同意書 ?其他問題： 授權委托書 簽署不規(guī)范：同一人簽字，未注明代簽，無代簽人手?。?一份授權委托書同時授權給多人；昏迷、癡呆、精神障礙患者仍簽署授權委托書。 長期醫(yī)囑順序 不規(guī)范： 如： 飲食醫(yī)囑在前，護理級別醫(yī)囑在后。 首頁背面打印倒置 。 Company Logo 七、醫(yī)囑、輔檢報告單、病案首頁 ?單項否決：如 急性心梗無心電圖檢查單、初次診斷甲亢而無甲狀腺功能化驗報告單。日常監(jiān)管中存在填寫不及時、空項情況。 日常病程記錄 記流水賬現(xiàn)象較多見，缺少對病情演變的分析記錄。 ④鑒別診斷 書寫不規(guī)范；仍有“診斷明確，無需鑒別”之描述；或原本需要鑒別的疾病而不進行鑒別， 如： 腎囊腫、肝囊腫。 Company Logo 二、入院記錄 伴隨癥狀 未記錄，或伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系描述不到位。 如： 肝 Ca；心肺（ ）； NS（ ）；精神可，飲食可，肌張力可。 手術相關 病程記錄 對確診困難或療效不確切的病例或危重病例未進行討論。 病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標準 ，相關醫(yī)師均知曉標準內(nèi)容。LOGO “二甲”培訓 病歷（案）質(zhì)量 棗莊市立醫(yī)院 李林文 2023529 結合二甲標準所需事宜 Company Logo 二甲標準 病歷（案）質(zhì)量 住院病案首頁應有 主管醫(yī)師簽字，應 列出患者所有與本 次診療相關的診斷 與手術、操作名稱 【 C】 ，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關要求， 體現(xiàn)三 級醫(yī)師負責制 。 ，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。 知情同意書及病例討論 1缺出院（死亡）記錄或缺死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時間內(nèi)完成。 Company Logo 一、書寫基本要求 標點錯誤 ，造成斷句；無需標點而錄入標點。 需要鑒別的重要 陰性癥狀 未描述。 ⑤ 診療計劃 中缺 護理級別 及 /或 飲食 ；輔助檢查描述過于籠統(tǒng)， 如： 完善相關檢查。 非手術科室醫(yī)生書寫手術相關病歷文書。 手術風險評估表 ：合計分數(shù)易漏填。 ?其他問題： 醫(yī)囑簽名 不全。 Company Logo 全面提升病歷質(zhì)量 加強質(zhì)控監(jiān)管 開展病歷點評